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Ansia nel paziente anziano: un paradigma differente?

Fiammetta Monacelli

Ricercatore Universitario td in Geriatria e Gerontologia
Università agli Studi di Genova
DIMI, Dipartimento di Medicina interna e Specialità mediche
Viale Benedetto XV, 6
16132, Genova, Italia
Email: fiammetta.monacelli@unige.it

La transizione demografica dei paesi industrializzati ci consegna una popolazione anziana in continua espansione, con bisogni di cura e assistenza per cronicità, multimorbilità e disabilità mai sperimentata prima di ora. In parallelo, si assiste ad un crescente bisogno di cura in ambito psicogeriatrico. In particolare, tra le patologhe psicogeriatriche, si va differenziando un precipuo fenotipo clinico, che identifica la cosiddetta patologia ‘’ late onset ’’del paziente anziano. Tale fenomenologia clinica abbraccia, tra le altre condizioni cliniche, la depressione e la sintomatologia ansiosa e profila caratteristiche cliniche, diagnostiche, terapeutiche e prognostiche peculiari ed altamente individualizzate. Tuttavia, tale differenziazione fenotipica è frutto degli ultimi avanzamenti scientifici, che hanno attribuito una nosografia geriatrica a disturbi della sfera mentale, con importanti acquisizioni sotto il profilo patogenetico e clinico.

Tale approccio sta soppiantando l’ageismo medico e scientifico dei precedenti decenni, che considerava la sintomatologia ansiosa del vecchio una entità clinica ineludibile perché legata all’avanzare dell’età, e non meritevole di trattamento, proprio perché connaturata al processo di invecchiamento cerebrale. Questo reiterato approccio ageistico ha alimentato frequenti condotte di sotto-diagnosi e sotto-trattamenti in una popolazione con tassi di vulnerabilità psichica elevata, gravata, altresì, da implicazioni cliniche rilevanti.

Ad oggi, l’epidemiologia della ‘’late onset anxiety’’, cioè dell’ampio spettro della sintomatologia ansiosa del paziente anziano e del grande vecchio (>85 anni) indica una significativa correlazione con l’età cronologica, con tassi di prevalenza fino al dal 29 al 40% e persistenza clinico sintomatologia che può sconfinare oltre il 40% [1]. Il dato epidemiologico include le forme sintomatologiche manifeste e le forme sub -sindromiche; queste ultime presentano contorni sfumati e criteri classificativi parziali e/o sotto soglia e trovano, nel paziente anziano, una collocazione nosografica e clinica preferenziale, ponendo ulteriori sfide diagnostiche e terapeutiche. Da questa cornice epidemiologica derivano due prime informazioni distinte, vale a dire, un andamento età correlato dello spettro ansioso con caratteristiche cliniche che identificano una maggior persistenza e dunque una minore possibilità di remissione clinica rispetto alla popolazione adulta.

La definizione stessa di disturbo di ansia ha subito modifiche classificative strutturali nell’ambito della revisione del DSM. L’ultima versione del DSM V [2] include nello spettro ansioso, il disturbo da ansia sociale, fobia specifica ed agorafobia, il disturbo ansioso da separazione dell’adulto, il disturbo ossessivo compulsivo, compreso il fenomeno dell’hoarding, il disturbo da trauma o correlati a stress e difetto di adattamento. Tuttavia, la classificazione del disturbo depressivo dell’anziano, sempre secondo il DSM V, espande i propri elementi caratterizzanti con l’inclusione di uno fenotipo ansioso depressivo, condizione clinica estremamente frequente nella popolazione anziana. Inoltre, la caratteristica di sintomatologia ansiosa da distress viene affiancata e quindi introdotta in altre categorie nosografiche oltre lo stato depressivo, quali i disordini dello spettro bipolare e trova, addirittura, una sua centralità clinica nei comportamenti suicidari del vecchio.

Dalla revisione dei criteri classificativi dei disordini mentali nel paziente anziano emerge, quindi, una centralità dello spettro fenotipico ansioso, cui deve corrispondere un affinamento diagnostico ed una condotta terapeutica appropriata da parte degli psicogeriatri. La patogenesi dello spettro ansioso è ancora parzialmente irrisolta e manca ad oggi una cornice concettuale unificante.

Sotto un profilo più strettamente geriatrico, l’invecchiamento biologico, più che il mero invecchiamento cronologico, appare correlato allo sviluppo della sintomatologia ansiosa nel paziente anziano. Infatti, Il soggetto anziano è, in media, caratterizzato da multimorbilità con compresenza di numerose patologie cronico-degenerative che gli conferiscono un grado di complessità clinica crescente. Tale condizione di polipatologia si associa frequentemente ad un progressivo declino funzionale, che impatta sul funzionamento quotidiano. Inoltre, la polifarmacoterapia e la vulnerabilità sociale con isolamento, solitudine e mancanza di supporto formale ed informale, aggiungono gradi di complessità all’approccio clinico, diagnostico e terapeutico dei soggetti anziani con sintomatologia ansiosa. Tale multidimensionalità, squisitamente geriatrica e caratteristica distintiva di tutti i soggetti anziani, riflette una traiettoria di fragilità clinica altamente individualizzata per ciascun individuo.

A questo proposito, è interessante notare come tali domini clinici risultino spesso essere mediatori e/o effettori della sintomatologia ansiosa. Infatti, depressione, insonnia, comorbilità somatica, vulnerabilità sociale, disabilità, inattività fisica e declino cognitivo iniziale sono stati significativamente associati allo sviluppo di sintomatologia ansiosa late onset [1-3]. Si sottolinea, pertanto, una certa natura ‘’reattiva’’ della sintomatologia ansiosa in presenza di malattie o disabilità invalidanti e progressive [4]. Infatti, lo sviluppo e la progressione clinica di patologie cronico degenerative e gravate da mortalità e disabilità si associano spesso allo sviluppo di un disturbo della sfera psicoaffettiva. Tuttavia, tale paradigma, sebbene di frequente riscontro nella pratica clinica, è oggetto di dibattito per il riscontro di dati di letteratura non uniformi e parzialmente contrastanti.

Un recente studio clinico ha evidenziato una riduzione della componente ansiosa al progredire della malattia oncologica, con tassi invariati di depressione e persistenza di una bassa qualità di vita percepita [5]. Tale dato, intrigante ed originale, sottolinea l’eterogeneità biologica e clinica della popolazione anziana ma indica, altresì, la multidimensionalità dell’approccio al malato anziano. Nello specifico, il dato trova spiegazione nella attuazione di interventi sociali e di terapia supportiva durante il lungo corso della malattia oncologica, che hanno ottenuto risultati clinici positivi ed inaspettati. Nel caso di questa coorte di popolazione oncogeriatrica, interventi atti a ridurre l’isolamento e la vulnerabilità sociale hanno determinato una sostanziale attenuazione delle sequele psicologiche correlato alla diagnosi di cancro.

Nell’ambito della comorbilità e multidimensionalità associata allo spettro ansioso del paziente anziano, Il dolore persistente risulta essere un mediatore importante di depressione, ansia e disturbo del sonno. L’interrelazione tra queste entità cliniche è ormai acclarata, sebbene la bidirezionalità di tali condizioni cliniche diventi più confusa e nebulosa nella complessità clinica del grande vecchio [6]. Recenti evidenze cliniche suggeriscono una associazione tra insonnia e sintomatologia ansiosa e futuro sviluppo di dolore persistente, quasi a sostenere come l’attivazione psichica sia il primo equivalente doloroso ad anticipare la successiva comparsa del sintomo somatico. Tuttavia, tale correlazione causativa-temporale e la sottostante correlazione patogenetica sono ancora scarsamente riconosciute. Certamente, è riconoscibile una genesi reattiva della sintomatologia ansiosa allorché il sintomo dolore non sia adeguatamente controllato e perduri nel tempo. Tuttavia, una compresenza, cioè un clustering di polipatologia che includa sia il dolore che il disturbo ansioso è una ipotesi altrettanto plausibile ed affascinante.

Proseguendo nelle associazioni tra comorbilità e sviluppo di sintomatologia ansiosa nel paziente anziano, è da sottolineare un ruolo importante e troppo spesso negletto dello stato di deprivazione sensoriale. La presenza di un deficit uditivo o di un deficit visivo ha un impatto, spesso trascurato ma significativo, sulla integrità psicofisica del paziente. Lo stato di isolamento, deprivazione, la perdita di contatto e di relazione con il mondo esterno sono importanti mediatori di un disturbo mentale, che trova connotati ansioso depressivi spesso altamente invalidanti e pauci responsivi ai più consueti regimi terapeutici. La presenza di un disturbo ansioso è stata, inoltre, associata alla reazione psicologica all’ evento caduta, denominata fear of falling (paura di cadere) [7]. Tale entità clinica spesso subentra nel paziente anziano dopo un primo evento caduta. Questa associazione è evidente in letteratura e pone numerosi quesiti di appropriatezza diagnostica e terapeutica, poiché, spesso, un trattamento psicofarmacologico deve essere associato ad un training fisico ripetuto per ottenere un beneficio clinico sostenuto nel tempo.

La fear of falling è, pertanto, un’altra categoria clinica sotto diagnosticata e quasi sempre associata ad uno spettro ansioso, che reca con sé importanti implicazioni cliniche nel paziente. Infatti, il soggetto anziano riduce progressivamente la propria quota motoria subendo un progressivo declino funzionale, un isolamento sociale e sconfinando frequentemente in una sindrome da ipomobilità.

Un capitolo a parte nell’ambito della comorbilità ed ansia del vecchio meritano i disturbi neurocognitivi minori e maggiori. Nell’ambito della neurodegenerazione e specificatamente della demenza di tipo Alzheimer, il disturbo ansioso riveste, da sempre, un interesse clinico rilevante anche per le difficoltà di gestione clinica e terapeutica, che spesso si riscontrano nella pratica clinica. Questa peculiare ansia late onset è stata associata alla insorgenza e/o progressione del deficit cognitivo tipo mild cognitive impairment (MCI) ed è stato classificata come un sintomo neuropsichiatrico associato alla fase prodromica e/o preclinica di malattia di Alzheimer [8]. Non è ancora chiara la genesi di questo tipo di sintomatologia ansiosa.

Da un lato, alcune evidenze sostengono che possa essere annoverata tra i disturbi psicoaffettivi e/o psico-comportamentale associato all’iniziale declino cognitivo, spesso reattivo e mediato dalla consapevolezza del deficit menisco e della perdita di performance cognitiva. Un’altra scuola di pensiero indica l’ansia come un equivalente cognitivo e considera la stessa sintomatologia ansiosa come possibile marcatore di progressione clinica di malattia dementigena.

Recentemente, è stata riconosciuta una associazione patogenetica tra l’insorgenza di sintomatologia ansiosa late onset e deposizione di amiloide cerebrale in soggetti cognitivamente integri. Nello specifico, elevati depositi sottocorticali (striato, amigdala, talamo) di amiloide, identificati attraverso imaging funzionale con utilizzo di PET cerebrale con Pittsburgh compound (PiB-PET) sono stati associati a più severi livelli di ansia. Tale associazione persisteva anche dopo aggiustamento per il grado di depressione, per la cognitività e le variabili demografiche della popolazione anziana esaminata [8].

Pertanto, è ipotizzabile che elevati livelli di ansia nel paziente anziano possano, in combinazione con altri marcatori biologici quali apo E 4 allele ed imaging corticale di amiloidosi cerebrale, identificare il soggetto a rischio di incipiente declino cognitivo. Non ultimo, un aspetto non trascurabile è l’associazione significativa tra disturbo ansio e condotta suicidaria, che vede un paziente su sei a rischio di suicidio [9-10]. Tuttavia una analisi attenta in quest’ambito, evidenzia una frequente associazione tra disturbo ansioso, morbilità, declino funzionale e isolamento sociale e maggiore rischio suicidario, a sostegno dell’ipotesi che la multicomponenzialità o meglio la complessità clinica del vecchio nel suo insieme gioca un ruolo preponderante nell’ approccio clinico e terapeutico. Non è trascurabile il dato che i pazienti anziani godano di un trattamento psicoattivo minore e con inappropriatezza clinica maggiore rispetto alla popolazione adulta di riferimento (Tabella 1).

Tabella 1. Differenziazione fenotipica della sintomatologia ansiosa late onset nel paziente anziano e classificazione nosologica DMSV
Disturbi ansia DSM V Fenotipo ansioso late onset nel paziente anziano
Disturbo da ansia sociale Depressione ansiosa
Fobia specifica Fear of fall
Agorafobia Ansia reattiva a multimorbilità
Disturbo ansioso da separazione dall’adulto Ansia reattiva a vulnerabilità cognitiva
Disturbo ossessivo compulsivo/hoarding Ansia reattiva a sindrome dolorosa cronica
Disturbo da trauma o correlato a stress Ansia reattiva a deprivazione sensoriale
Disturbo da difetto di adattamento

L’ approccio terapeutico, pertanto, pone delle sfide non indifferenti. Il paziente anziano con comorbilità è un paziente con polifarmacoterapia che lo espone ad un aumentato rischio di interazioni farmaco-farmaco. Inoltre, l’invecchiamento dei sistemi emuntori pone importanti modificazioni età correlate nella farmacocinetica, nella farmacodinamica e nel metabolismo ed escrezione di farmaci con aumentato rischio di iatrogenesi e danno da farmaco. Non ultimo la comorbilità del paziente anziano lo espone ad aumentato rischio di interazione farmaco-malattia. Pertanto, lo spettro ansioso nel paziente anziano delinea un paradigma clinico, diagnostico e terapeutico differente rispetto alla popolazione adulta, meritevole di un approccio terapeutico individualizzato sulla vulnerabilità clinica di questa coorte di popolazione.

Una riflessione ponderata merita, quindi, l‘approccio farmacologico alla sintomatologia ansiosa in geriatria. Superato l’ageismo che indicava la non utilità di un trattamento psicofarmacologico nel paziente anziano e considerata la necessità di un intervento multidisciplinare anche non farmacologico, l’evidenza scientifica concorda sulla proscrizione della classe delle benzodiazepine come terapia di primo livello. Tale proscrizione è particolarmente necessaria ed imperativa nel paziente grande vecchio perché già gravato da multimorbilità, disabilità e polifarmacoterapia con elevato rischio di effetto paradosso e/o avverso. L’utilizzo cronico di benzodiazepine è associato, nel paziente anziano, ad aumentato rischio di cadute, frattura di femore, stato confusionale acuto, insorgenza e/o peggioramento di disturbo cognitivo. Recentemente, è stata postulata una associazione causativa tra uso di benzodiazepine cronico a partire dall’età media (50 anni) e successivo sviluppo di demenza. Pertanto, l’inquadramento della sintomatologia ansiosa, poiché spesso correlato a depressione vede l’utilizzo di inibitori della ricaptazione di serotonina (SSRI) come prima linea terapeutica con buoni dati di efficacia e tollerabilità. Similmente, anche gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina e serotonina (SNRI) possono trovare applicabilità terapeutica nello spettro ansioso depressivo del paziente anziano. Tuttavia, data l’estrema eterogeneità e variabilità dello spettro ansioso nell’anziano, è contemplabile l’utilizzo di una terapia complementare, che trova crescenti evidenze scientifiche nella nutraceutica.

Il ricorso a preparati nutraceutici trova indicazione clinica nel trattamento dell’ansia nell’anziano in virtu’ del profilo di maggiore sicurezza, tollerabilità offerti da composti fitoterapici. Tale profilo di tollerabilità risulta associato ad una buona efficacia clinica, che lascia intravedere, per alcuni composti nutraceutici, un utilizzo terapeutico come terapia di associazione o, addirittura, quale prima linea terapeutica in presenza di sintomatologia ansiosa di lieve entità. In particolare, preparati a base di passiflora, scutellaria teanina, sfruttano l’effetto agonista gabaergico (sia nel sito recettoriale delle benzodiazepine che non; effetto inibitorio su GABA-transaminasi) e l’azione mimetica neurotrasmettitoriale con induzione di onde cerebrali alfa lente, dimostrando efficacia ansiolitica comparabile a quella della classe farmacologica delle benzodiazepine.

Una letteratura di settore indica efficacia, sicurezza e tollerabilità di tali composti nutraceutici in numerosi studi condotti sulla sintomatologia ansiosa esperita in presenza di depressione e/o altri disordini psichici maggiori. Inoltre, sebbene i risultati siano prevalentemente frutto di validazione su popolazioni adulte [10], si intravedono alcuni dati di efficacia anche nella popolazione anziana. La vulnerabilità clinica di tale popolazione impone una riflessione più attenta ed una condotta terapeutica più cauta e ragionata. In questa prospettiva, la nutraceutica, ed in particolare l’utilizzo dei preparati sopra indicati, sembra offrire una nuova opzione di cura.

In conclusione, la sintomatologia ansiosa del paziente anziano trova ad oggi una sua centralità clinica nell’ambito dei disordini psicogeriatrici, imponendo una appropriatezza clinica diagnostica e terapeutica da parti dei professionisti coinvolti nel processo di cura di tale popolazione. Riconoscere, discriminare e trattare il sintomo ansioso nel vecchio rappresenta una sfida per la sua complessità clinica ma risulta, altresì’, una necessità ed un dovere professionale per ridurre la disabilità e la comorbilità in eccesso e migliorare la qualità di vita ed il benessere percepito di pazienti con elevata vulnerabilità clinica.

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