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Numero 5 Maggio 2019

Malattia di Parkinson

Editoriale

Ubaldo Bonuccelli

Direttore UOC Neurologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa

I progressi recenti della medicina e delle neuroscienze hanno interessato l’area delle malattie neurodegenerative ed in modo particolare il Parkinson ed i Parkinsonismi rivoluzionando approccio diagnostico e terapeutico.
Faticosamente nel secolo scorso, attraverso osservazioni cliniche e riscontri neuropatologici, sono stati identificati nel corso degli anni accanto alla Malattia di Parkinson (MP) i Parkinsonismi primari atipici ed i Parkinsonismi secondari: sia per la MP che per i parkinsonismi sono stati pubblicati e validati criteri diagnostici. Dopo i primi criteri per la diagnosi di MP della UK-Brain Bank del 1988 oggi sono disponibili i criteri della MDS (2015) accurati, semplici e di facile applicazione. Nell’ambito dei Parkinsonismi sono disponibili da tempo i criteri diagnostici per Demenza a Corpi di Lewy, Paralisi Sopranucleare Progressiva ed Atrofia Multisistemica. Oggi la ricerca clinica e la genetica sono orientate alla sottotipizzazione della stessa MP ed alla diagnosi di Malattia Prodromica basata sui cluster di sintomi non motori quali Anosmia, Disturbo Comportamentale del sonno REM ed altre Disfunzioni Neurovegetative.
Per quanto riguarda la terapia, al primo algoritmo per il trattamento farmacologico della MP pubblicato come supplemento di Neurology nel 1994 da Bill Koller, numerosi consensus, evidence based medicine reviews e linee guida sono stati pubblicati sia in USA che nei vari paesi europei, inclusa l’Italia (le prime linee guida italiane sono del 2000) ad opera di società scientifiche internazionali e nazionali.
Oltre 20 anni di confronti e discussioni con tutta evidenza mostrano che molto lavoro resta ancora da fare e rimangono ancora punti controversi, ma esiste un accordo quasi generale sulle scelte operative, con poche eccezioni. La levodopa resta il farmaco più efficace benché il trattamento cronico sia associato alla comparsa delle complicanze motorie (discinesie e fluttuazioni) nella maggior parte dei pazienti. La lunga querelle su un potenziale effetto tossico della levodopa sul SNC è ormai risolta da tempo ed oggi non appare più giustificato ritardare l’inizio della terapia con levodopa se necessaria, usando la dose più bassa ed efficace. Ancora controverso è comunque quando iniziare la terapia dopaminergica; ciò può essere fatto subito dopo la diagnosi oppure in relazione all’influenza dei sintomi sulle attività quotidiane usando levodopa, dopaminoagonisti o inibitori MAO-B: nessuna delle linee guida prende una posizione precisa al riguardo (salvo il NICE inglese che raccomanda la levodopa quando i sintomi modificano la qualità di vita del paziente ed inibitori MAO-B o dopaminoagonisti quando i sintomi ancora non la modificano), lasciando le decisioni di quando iniziare la terapia e con quale farmaco ad un negoziato fra medico e paziente basato su età e necessità funzionali del paziente da una parte e sull’efficacia del farmaco dall’altra, inclusi gli effetti collaterali immediati e/o tardivi. Il ruolo dei dopaminoagonisti è assimilabile a quello degli altri farmaci “ausiliari” e di supporto alla levodopa come gli inibitori COMT e MAO-B: di fatto queste tre classi di farmaci sono dei “modulatori” della levodopa, consentendone un uso più razionale con dosi più basse rispetto al passato. L’attiva ricerca di nuove formulazioni farmaceutiche della levodopa che possano consentire una stimolazione dopaminergica più continua a dispetto della sfortunata farmacocinetica di questo aminoacido/farmaco (emivita plasmatica di 100 min circa, assorbimento intestinale ma non gastrico), è la notizia più importante in questa fase storica: un preparato somministrabile per via sc ad esempio potrebbe assicurare una stimolazione continua e non intermittente, con probabile riduzione delle complicanze motorie.
L’impiego delle terapie complesse come la Duodopa e la DBS pur con qualche controversia è ormai entrato nell’armamentario terapeutico per la MP e per la DBS si ipotizza da parte di alcuni esperti un impiego sempre più precoce nel corso della malattia. Più incerte sono le indicazioni delle linee guida sul trattamento dei disturbi non motori, specialmente la demenza, la psicosi dopaminergica e la depressione.
Il recente inizio di vari studi sperimentali su anticorpi monoclonali anti-sinucleina, in caso di risultati positivi con rallentamento della progressione di malattia, aumenterà la necessità di chiarire questi aspetti che rappresentano un problema fondamentale per migliorare la qualità di vita dei pazienti che è determinata soltanto in parte dal buon controllo dei sintomi motori.

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