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Numero 4 Ottobre 2018

Depressione Volume 2

Clinica e neuro-psicofarmacologia del disturbo duale (disturbo da uso di sostanze / disturbi dell’umore)

Angelo G.I. Maremmani¹ ² ³, Icro Maremmani⁴

1. Dipartimento di Psichiatria, Unità Sanitaria Locale Toscana Nord-Ovest, Zona della Versilia, Viareggio, Lucca | 2. Associazione per l’Utilizzo delle Conoscenze Neuroscientifiche a fini Sociali, AU-CNS, Pietrasanta, Lucca | 3. Istituto di Scienze del Comportamento “G. De Lisio”, Pisa | 4. Unità di Doppia Diagnosi “Vincent P. Dole”, Dipartimento di Medicina Specialistica, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Università di Pisa

Il primo passo per l’impostazione di un trattamento efficace per i pazienti affetti da Disturbo Duale (DD) caratterizzato dalla co-presenza di un Disturbo da Uso di Sostanze (Substance Use Disorder degli autori anglosassoni – SUD) e un Disturbo dell’Umore (Mood Disorder degli autori anglosassoni – MD) è la formulazione di una diagnosi accurata e allo stesso tempo non sempre facile per la necessità di discriminare tra disturbi psichiatrici primari in fase acuta e sintomi psichiatrici conseguenti all’uso di sostanze.
Per doppia diagnosi si intende la contemporanea presenza di due disturbi medici indipendenti. Nell’ambito della patologia psichiatrica e del SUD il significato del termine ha incluso la coesistenza di un disturbo psichiatrico e dell’uso di sostanze. Il termine Disturbo Duale (DD) indica la coesistenza di due patologie indipendenti, ma invariabilmente interattive. La psicopatologia del SUD è caratterizzata da un forte desiderio, meglio definito come “craving”, composto da una parte positiva (reward craving), legata alla ricerca del piacere, e una negativa (relief craving), finalizzata all’evitamento della sindrome d’astinenza o alla paura della sua comparsa.
Si definisce “addiction” una forma grave di SUD, caratterizzata da dipendenza per la sostanza, disadattamento socio-ambientale e gravi alterazioni comportamentali di ricerca ed assunzione della sostanza, con decorso cronico e andamento recidivante.

1. DISTURBO DUALE (Disturbo da Uso di Sostanze / Disturbi dell’Umore) E BIPOLARITÀ

Le evidenze dell’uso lifetime di sostanze, compresa l’eroina in pazienti con MD, soprattutto nella variante bipolare (MD-B) sono sempre più evidenti. Secondo l’ipotesi dell’auto-medicazione, introdotta da Khantzian negli anni 80 con uno speciale riferimento a eroina e cocaina, l’uso di sostanze avrebbe il fine di alleviare la sofferenza emotiva del paziente. Secondo questo autore gli effetti delle sostanze interagiscono con i sintomi psicologico/psichiatrici presenti nel soggetto, con un beneficio tale da condizionare il loro uso compulsivo da parte dei pazienti. I pazienti con SUD sceglierebbero autonomamente la sostanza da usare in base alla loro struttura di personalità e ai loro deficit psicologici.
Nella nostra esperienza personale, tuttavia, la teoria dell’auto-medicazione non è del tutto condivisibile. Analizzando, infatti, l’uso di sostanze in pazienti bipolari suddivisi in base al loro quadro clinico (episodio depressivo, ipomaniacale, maniacale e misto) all’ingresso in trattamento, i pazienti bipolari tendono a presentare quadri di poli-uso e paragonati ad altri malati mentali sono in grado di esprimere differenti e ben diagnosticabili quadri affettivi. I pazienti con un episodio depressivo più frequentemente utilizzano, oltre agli oppiacei, ansiolitici benzodiazepinici e ipnotici; durante gli episodi ipomaniacali preferiscono cocaina e psicostimolanti, ai quali si aggiungono i cannabinoidi durante le fasi maniacali. Negli episodi misti l’uso di eroina si complica con l’utilizzo di alcol, stimolanti e cannabinoidi. Ovviamente non è facile dire se l’uso di sostanze modifica l’umore o, viceversa, se le variazioni dell’umore inducano l’uso di sostanze diverse e solo la valutazione degli stessi soggetti in fasi diverse di malattia potrebbe risolvere il quesito. Tuttavia una relazione fra stati emozionali e uso di sostanze sembra esistere, almeno nei pazienti bipolari. Questi pazienti invece di usare stimolanti durante le fasi depressive potrebbero cercare di prolungare o attivare il piacevole effetto della fase espansiva ricorrendo agli stimolanti (Maremmani I et al., Ann Gen Psychiatry 2012). In altre parole la ricerca di un “reward craving” potrebbe essere dominante sul “relief craving”, almeno durante le fasi maniacali.
Nei nostri studi abbiamo osservato una stretta relazione fra uso di sostanze e poli-uso alla bipolarità nel caso dei pazienti con Disturbo da Uso di Eroina (Heroin Use Disorder – HUD) e con Disturbo da Uso di Cocaina (Cocaine Use Disorder – CUD) (Maremmani I et al., J Affect Disord 2008; Pacini M et al., Addict Disord Their Treatment 2010). Il rapporto fra bipolarità e uso di sostanze è stato confermato, dal nostro gruppo di ricerca, anche negli “homeless”. Questo dato è di particolare rilevanza considerato che questi soggetti si trovavano ad essere in gravissime ed omogenee condizioni psicosociali. Eliminando anche il ruolo dell’ambiente nella spinta all’uso di sostanze si è visto come il disturbo dell’umore di tipo bipolare, rispetto a quello unipolare, si associava più frequentemente all’uso di sostanze, con particolare riferimento ad oppiacei e cocaina. Lo stesso dicasi per il disturbo bipolare nei confronti della cluster schizofrenica (Maremmani AG et al., J Affect Disord 2015; Maremmani AG et al., J Nerv Ment Dis 2016).
La maggiore tendenza all’uso di sostanze nei soggetti con un disturbo dell’umore, è stata ipotizzata fin dall’epoca di Platone che individuò nell’alcol una delle cause dell’insorgenza di un episodio maniacale. Anche in epoca romana fu posta l’attenzione sul rapporto tra uso di alcol ed insorgenza di episodi di mania, ma fu Kraepelin, nella prima parte del XX secolo, a sostenere come l’uso di alcol, osservato in circa 25% di soggetti di sesso maschile affetti di psicosi maniacodepressiva, fosse una conseguenza dello stato di eccitamento psicomotorio.
L’uso di cannabinoidi può provocare quadri psicotici con sintomi ipomaniacali ed agitazione, che si risolvono rapidamente, se confrontati con i quadri psicotici simil-schizofrenici di pazienti non abusatori di cannabinoidi. Quadri ipomaniacali e maniacali sono stati osservati con la combinazione marijuana-disulfiram e marijuana-fluoxetina. In psicotici cronici abusatori di cannabinoidi, la diagnosi di disturbo bipolare è più frequente di quella di schizofrenia; il relativo quadro clinico si caratterizza per maggiore aggressività e minore appiattimento affettivo. È stato anche osservato che il concomitante uso di cannabinoidi è associato con una durata minore di ospedalizzazione in pazienti bipolari psicotici trattati con clozapina (Maremmani I et al., Addict Disord Their Treatment 2006).
Uno stretto legame è stato, infine, evidenziato in pazienti CUD, ADHD (disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività) e disturbo bipolare. Tratti ipomaniacali sono stati osservati in pazienti CUD. La cocaina è la sostanza maggiormente abusata (30%) dai pazienti bipolari dopo l’alcol (80%) e prima dei sedativi ipnotici o amfetamine (intorno al 20%) o oppiacei (intorno al 10%). I disturbi dell’umore possono costituire un fattore di rischio per l’uso di sostanze, soprattutto il disturbo bipolare ad insorgenza precoce, con ricorrenti episodi o stati di mania mista.

2. DISTURBO DUALE (Disturbo da Uso di Sostanze / Disturbi dell’Umore) E SUICIDALITÀ

Il primo obiettivo del trattamento del SUD è intervenire immediatamente su un paziente che mostra comportamenti violenti e/o propositi suicidari e/o si trova in una condizione di instabilità farmacologica. Le prime due condizioni richiedono l’immediata ospedalizzazione in reparto psichiatrico, la terza può essere trattata in ambiente ospedaliero, anche non psichiatrico. Le alterazioni del tono dell’umore dovute a problemi correlati all’assunzione di alcol e gli episodi depressivi sono importanti predittori di suicidio. Solo dopo aver risolto queste condizioni di urgenza, si può pensare ad instaurare un trattamento per il SUD.
In circa il 90% dei pazienti HUD con gesti suicidari, è possibile evidenziare una storia di disturbi depressivi. Il rischio di suicidio nei pazienti SUD è maggiore in presenza di MD, costituiti in 1/3 dei casi da quadri di depressione bipolare. Fugaci sintomi depressivi sono presenti anche in pazienti SUD senza DD suggerendo che i pazienti SUD possano attuare comportamenti suicidari in risposta a improvvisi, brevi e intensi episodi depressivi (meno di 15 giorni) e quindi in assenza di un vero e proprio Disturbo Depressivo Maggiore. Il SUD è, comunque, di per sé associato a un maggior rischio di suicidio.
Nella nostra esperienza personale abbiamo descritto la prevalenza e i fattori di rischio per l’ideazione suicidaria in una coorte di pazienti HUD, all’ingresso in trattamento, considerando dati sull’ideazione suicidaria, le variabili socio-demografiche, la condizione psichiatrica, l’adattamento sociale e la storia clinica di più di 600 pazienti. Pensieri suicidari durante l’ultima settimana erano presenti in circa il 30% dei pazienti e più frequenti in pazienti bipolari, con sintomi depressivi e atteggiamenti aggressivi. La presenza di una ideazione suicidaria è, dunque, frequente nei pazienti HUD e la depressione e l’aggressività dei pazienti affetti da spettro bipolare vanno considerate all’interno di una condizione di insorgenza giovanile della dipendenza e di problematiche connesse all’organizzazione dell’attività lavorativa e del tempo libero (Maremmani I et al., Psychopathology 2007).
Per quanto la relazione tra Disturbo da Uso di Alcol (Alcohol Use Disorder – AUD) e suicidio fosse nota da tempo, solo recentemente è stata evidenziata una correlazione tra HUD e comportamenti suicidari. Gli studi sulla frequenza di tali comportamenti, pubblicati prima degli anni ’70, riportano indici di prevalenza intorno al 5%, probabilmente anche a causa della minore sensibilità degli strumenti di valutazione diagnostica e di una effettiva minore dimensione del problema. In generale si può affermare che in circa il 60% dei casi di suicidi sia presente una diagnosi di SUD o DD. Questa percentuale è nettamente superiore a quella riscontrata nella popolazione generale (11-18%). La frequenza di suicidio nei pazienti SUD, compresa tra 30 e 82 casi per 100.000 abitanti, è 11 volte maggiore che nella popolazione generale. La prevalenza lifetime di tentativi di suicidio oscilla tra il 7 ed il 25%. Nei pazienti SUD il suicidio viene attuato in genere prima dei 40 anni, età più precoce rispetto ai pazienti AUD o alla popolazione generale; nel 50% dei casi i pazienti SUD tentano o portano a termine il suicidio prima dei 30 anni.
Il poli-uso di sostanze, in particolare farmaci ad azione sedativo-ipnotica e alcol, costituisce un ulteriore fattore di rischio di suicidio nei pazienti HUD, in quanto determina la disinibizione comportamentale e agiti aggressivi autodiretti e/o potenzia gli effetti neuro-depressivi dell’eroina. Il numero medio di sostanze utilizzate dai pazienti SUD suicidatisi è di circa 4. Meno del 10% dei casi riguarda i mono-utilizzatori di alcol o di eroina. L’ideazione suicidaria è riscontrabile anche in pazienti SUD senza MD e rappresenta un rischio di suicidio quando correlata all’assenza di un supporto familiare, alla gravità del disadattamento sociale e al poli-uso di sostanze. A quest’ultimo proposito, occorre sottolineare che il rischio è minore per il poli-uso di cannabinoidi e allucinogeni, nei confronti dell’uso combinato di alcol, eroina, cocaina e tabacco. Pazienti SUD maschi e femmine differiscono per i fattori di rischio di suicidio: le femmine mostrano un maggior tasso di uso di medicinali prescritti in terapia, una maggiore frequenza di diagnosi di disturbo di personalità borderline, di tentativi di suicidio nel passato ed esternazione di propositi suicidari. Molto spesso il disturbo di asse I (DSM-IV) precede lo stato di dipendenza.
Sul piano terapeutico, il trattamento efficace dei disturbi depressivi con stabilizzanti dell’umore riduce il rischio di suicidio nei pazienti SUD. Il rischio di suicidio sembra aumentato nei pazienti in trattamento con naltrexone e diminuito nei pazienti in trattamento con oppiacei terapeutici (metadone e buprenorfina).

3. NEURO-PSICOFARMACOLOGIA DEI PAZIENTI HUD/DD (Disturbi Affettivi)

3.1 TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA IN PAZIENTI HUD/DD (Disturbi Affettivi)

La riduzione del dosaggio durante il trattamento con agonisti oppiacei (Agonist Opioid Treatment – AOT) in pazienti HUD può indurre essa stessa l’inizio di disturbi psichiatrici (mania, depressione, psicosi) tali da indurre il paziente ad abbandonare il programma e ricadere nell’uso di eroina. L’uso di farmaci psichiatrici ad alto potenziale dependentogeno dovrebbe, comunque, essere sempre evitato, durante l’AOT, così come l’utilizzo di farmaci che interferiscano con l’azione della cocaina, e dell’eroina. In generale, le benzodiazepine a rapida azione (diazepam, alprazolam) dovrebbero essere evitate per il loro potere addittivo. Al contrario, le benzodiazepine ad azione lenta (oxazepam, clorazepato, clonazepam), sono più sicure da utilizzare. I pazienti HUD con concomitante dipendenza da BDZ in AOT, possono essere efficacemente trattati con l’aggiunta di una BDZ ad alta potenza e a cinetica lenta.
Il poli-uso di sostanze è una frequente complicanza dei pazienti HUD. Il 60% dei pazienti in AOT usano cocaina quando entrano in trattamento. L’uso di cocaina si ritrova all’incirca nel 40% dei pazienti HUD, l’uso alcolico risulta problematico dal 15 al 30% dei casi, mentre quello di BDZ è abbastanza comune. Nella nostra esperienza personale un corretto AOT, secondo la metodologia di Dole-Nyswander ha mostrato un benefico impatto non solo sull’uso di eroina, ma ha anche permesso di stabilizzare, a livelli accettabili, la psicopatologia dovuta all’uso di cocaina e alcol durante il trattamento. Ovviamente l’interruzione dell’uso di eroina e la ritenzione in trattamento sono positivamente correlate con la diminuzione dell’uso di alcol e cocaina e con l’assenza delle conseguenze psicosociali legate all’uso di queste sostanze (Maremmani I et al., J Addict Dis 2007). Non sono disponibili dati di comparazione per i pazienti in trattamento con antagonisti oppiacei anche se il poli-uso di sostanze sembra essere comune tra questi pazienti.
Un trattamento AOT con dosaggi over-standard sembra essere in grado di ridurre il consumo di cocaina. I pazienti dipendenti da oppiacei e da altre sostanze, in particolare depressori del SNC, dovrebbero essere stabilizzati con agonisti oppiacei e solo in seguito, gradualmente disintossicati dalle altre sostanze. Il tentativo di eliminare tutte le sostanze utilizzate in contemporanea sembra essere inefficace (Maremmani I et al., J Addict Dis 2007).

3.2 USO CORRETTO DEGLI ANTIDEPRESSIVI

Nonostante l’alta incidenza di MD nei pazienti in AOT, sono rare le esperienze concernenti l’uso di antidepressivi triciclici in questi pazienti. Studi condotti, su pazienti in AOT, non hanno mostrato grandi differenze per soggetti in trattamento con antidepressivi triciclici e soggetti in placebo. Nei casi di depressione marcata, la somministrazione di clorimipramina per via intravenosa può produrre un significativo miglioramento del quadro clinico in tempi relativamente brevi (già dalla prima settimana). Nell’evoluzione naturale degli episodi depressivi in pazienti AOT, è stata evidenziata la progressiva attenuazione della sintomatologia depressiva almeno per i primi otto mesi di trattamento. Per tale motivo, l’opinione prevalente è quella di limitare l’uso di antidepressivi triciclici solo ai casi che non rispondono ai farmaci agonisti oppiacei e che conseguentemente sono gravati da un elevato rischio di ricaduta tossicomanigena, facendo ulteriormente attenzione all’utilizzo dei farmaci triciclici ad elevata azione anticolinergica, per l’appetizione che questi farmaci possono indurre nei pazienti. Nella nostra esperienza personale, dosi over-standard di AOT sono in grado di risolvere gli episodi depressivi in pazienti HUD/DD (Disturbi dell’Umore) (Maremmani AGI et al., J Affect Disord 2013). Gli antidepressivi triciclici, ma anche quelli noradrenergici e dopaminergici possono essere utilizzati con successo, invece, nella fase di disimpegno dei programmi AOT, per limitare eventuali lievi segni di astinenza da oppiacei e nei successivi 6 mesi di follow-up, per lenire l’astinenza secondaria ed i persistenti disturbi del sonno.
Riguardo l’uso di antidepressivi serotoninergici, da utilizzare soprattutto come agenti antiansia, la loro efficacia e sicurezza è documentata, nella nostra personale esperienza, su soggetti trattati a dosaggi superiori ai 100 mg/die di metadone. In questi casi occorre, tuttavia, tenere presente l’aumentata biodisponibilità ematica del metadone durante il trattamento con serotoninergici. Sia la fluoxetina che la fluvoxamina possono aumentare notevolmente (fino al 200% nel caso della fluvoxamina) la biodisponibilità del metadone. Analogamente, la sertralina aumenta la biodisponibilità del metadone di circa il 20% (solo nelle prime due settimane di trattamento). Ciò comporta la necessità di effettuare un attento monitoraggio del dosaggio di metadone, soprattutto nella fase di induzione dell’AOT. La fluvoxamina si è mostrata capace di aumentare la biodisponibilità ematica degli oppiacei nelle 24 h in pazienti anche trattati a dosaggi over-standard, ma che presentano sintomi d’astinenza prima di ogni dose giornaliera, probabilmente per una condizione di rapida metabolizzazione degli oppiacei. Pazienti che non rispondono favorevolmente a dosaggi superiori a 100-150 mg/die di metadone possono così beneficiare dell’aggiunta di fluvoxamina.

3.3 USO CORRETTO DEGLI STABILIZZANTI DEL TONO DELL’UMORE

Fra i pazienti SUD i MD di tipo bipolare sono probabilmente i più frequenti disturbi psichiatrici. Nella già ricordata personale osservazione, dei nostri primi 40 soggetti consecutivi entrati in trattamento metadonico presso il nostro servizio, uno soltanto non aveva un disturbo bipolare 1 o 2 o un temperamento affettivo o quantomeno una familiarità positiva per disturbi dell’umore. Nei soggetti bipolari e nelle personalità borderline, nei quali l’uso di sostanze stupefacenti è frequente, l’impiego di stabilizzanti dell’umore appare indicato (Maremmani I et al., CNS Spectrums 2010). Tuttavia sia per i sali di litio che per la carbamazepina, le esperienze cliniche non sono ancora in grado di suffragarne l’utilità nella cura degli eroinomani bipolari, in quanto spesso l’effetto normo-timizzante non impedisce il perpetuarsi della condizione di dipendenza. L’acido valproico sembra utile nell’uso combinato col metadone. La prognosi dei pazienti bipolari abusatori di sostanze è peggiore di quella dei pazienti bipolari non abusatori. La risposta alla terapia con litio è in questi casi minore ed i risultati migliori si hanno con gli anticonvulsivanti, soprattutto l’acido valproico. Il trattamento con litio appare, tuttavia, utile nei pazienti CUD/DD (Bipolari). Tuttavia, evidenze aneddotiche suggeriscono interazioni litio-metadone. La fenitoina, la carbamazepina e il fenobarbital riducono drasticamente la biodisponibilità del metadone inducendo così una sintomatologia astinenziale. L’acido valproico e i nuovi antiepilettici non sembrano produrre questo effetto.

3.4 I FARMACI OPPIACEI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE NEI PAZIENTI CON DISTURBO DA USO DI EROINA

Gli agonisti oppiacei (metadone e buprenorfina), per la loro azione farmacologica, avrebbero anche proprietà antidepressive, tanto da far propendere verso un’ipotesi endorfinergica della distimia e ipotizzare che il loro uso sia una forma di autoterapia contro sintomi depressivi. Le ricerche condotte con somministrazione di oppiacei, a pazienti depressi, si sono mostrate coerenti con tale ipotesi, anche se non mancano risultati contrastanti. È stato osservato come la somministrazione di beta-endorfine possa apportare un certo beneficio in una sottopopolazione di pazienti MD senza DD. Sempre delle beta-endorfine è stata confermata la superiorità rispetto al placebo mentre non sono state ancora trovate sostanziali differenze fra uso di morfina e/o metadone e placebo, in pazienti MD senza DD. In pazienti HUD, over-standard dosaggi di metadone (superiori a 120 mg/die) sono necessari per stabilizzare pazienti con sintomi depressivi e comportamenti violenti all’inizio del trattamento. In studi di follow-up a 2 anni e 8 anni, il mantenimento metadonico sembra influire positivamente anche come stabilizzante dell’umore in pazienti bipolari 1 (Maremmani AGI et al., J Affect Disord 2013). D’altra parte è nota l’elevata concentrazione di recettori oppioidi e di endorfine nell’area limbica e ipotalamica, fortemente coinvolte nella modulazione dell’affettività. Esiste, poi, un’interazione fra oppioidi e sistemi catecolaminergici, questi ultimi implicati nella patogenesi della depressione. È, infine, rilevabile una diminuita risposta prolattinemica alla morfina nelle depressioni maggiori. I risultati terapeutici e quelli della ricerca neurochimica sono in accordo con l’ipotesi di Extein, formulata all’inizio degli anni 80, secondo la quale “una diminuzione dell’attività del sistema endorfinergico potrebbe essere alla base della fisiopatologia della depressione”.
Per gli antagonisti oppiacei è stato anche dimostrato un effetto anti-maniacale dato che osservazioni su pazienti SUD con e senza DD farebbero pensare ad un’azione negativa degli antagonisti sull’umore. In una nostra paziente bulimica, il trattamento con antagonisti oppiacei ha provocato l’insorgenza di attacchi di panico. Nei pazienti inseriti in protocolli di trattamento psicosociale e mantenimento naltrexonico, 13/80 sono andati incontro a fenomeni di overdose nell’arco di 12 mesi di trattamento. Su 4 di queste overdosi fatali, una era rappresentata da un caso di suicidio. Fra le 9 overdosi non fatali, 4 erano state classificate come tentativi di suicidio. La nostra personale esperienza indicherebbe una minore efficacia del mantenimento con antagonisti oppiacei (naltrexone) sui propositi suicidari e sui comportamenti aggressivi dei pazienti (Maremmani I et al., Heroin Addict Relat Clin Probl 2004). Al contrario, sembra che pazienti bipolari 1 con scarso craving per gli oppiacei, possano beneficiare del trattamento con naltrexone, come testimoniano i buoni tassi di ritenzione in trattamento di questi soggetti rispetto a pazienti SUD senza doppia diagnosi o senza disturbo bipolare. L’aggiunta di fluoxetina migliora l’outcome a tre e sei mesi di soggetti già in mantenimento naltrexonico, suggerendo che l’azione anti-reward del naltrexone e la conseguente ipoforia possano essere efficacemente antagonizzate dall’azione antidepressiva della fluoxetina.

4. RACCOMANDAZIONI

Di seguito sono riportate le raccomandazioni per il trattamento dei pazienti HUD/DD-MD, come confermato dall’esperienza clinica del gruppo di ricerca “Vincent P. Dole” dell’Ospedale “Santa Chiara” dell’Università di Pisa.

• Ricordare che la terapia antidepressiva, in assenza di un trattamento per la dipendenza da oppiacei non è in grado, da sola, di estinguere il comportamento da addiction.

• Ricordare che i farmaci oppiacei usati nel trattamento dell’addiction all’eroina (metadone e buprenorfina) sono dotati di proprietà antidepressive.

• Ricordare che l’effetto antidepressivo nei pazienti HUD/DD-MD si ottiene con dosi “over-standard” (al di sopra di 120mg/die) di metadone e dosi massimali di buprenorfina (16-24 mg/die).

• Ricordare che i farmaci antidepressivi (specialmente gli inibitori del reuptake della serotonina) aumentano i livelli ematici del metadone (meno della buprenorfina).

• Utilizzare gli SSRI al posto della “split-dose” (suddivisione della dose giornaliera in due somministrazioni invece che in una sola) in pazienti rapidi metabolizzatori degli oppiacei ineligibili al regime del take-home.

• Usare gli SSRI con cautela durante la fase di induzione di un trattamento metadonico.

• Non utilizzare gli SSRI durante la fase del disimpegno del paziente dai farmaci oppiacei (possibilità di errore nel valutare il successo della riduzione del farmaco oppiaceo dovuto ad una maggiore biodisponibilità degli oppiacei).

• Evitare l’uso di antidepressivi che favoriscano lo switch verso le fasi maniacali perché il craving per le sostanze aumenta durante le fasi maniacali. Preferire antidepressivi anticraving come la fluoxetina o la sertralina durante le fasi depressive dei pazienti HUD insieme agli stabilizzatori dell’umore. Gli stabilizzanti dell’umore, da soli, non riducono il craving per gli oppiacei.

• Evitare l’uso delle benzodiazepine, anche in acuto, nei soggetti tolleranti agli oppiacei per il loro forte potere assuefacente nei pazienti SUD. Usare gli SSRI o i triciclici sedativi per trattare i disturbi d’ansia cronici nei dipendenti da oppiacei. Usare i triciclici sedativi, la quetiapina a bassi dosaggi o il trazodone per l’insonnia.

• Utilizzare gli antidepressivi dopaminergici per contrastare la sindrome da deficit di reward sia durante il trattamento (in add-on in caso di non risposta all’aumento della dose degli oppiacei terapeutici) che alla fine del trattamento (per almeno sei mesi). Valutare la possibilità di utilizzare il trazodone nella formulazione contramid.

• Considerare la possibilità di un uso problematico di antidepressivi triciclici, testimoniato dalla presenza di una sindrome d’astinenza agli stessi (sindrome influenzale).

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