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Numero 2 Novembre 2017

Dolore cronico e neuropatico

Sindrome della bocca urente

Alessandro Padovani, Elisabetta Cottini

Clinica Neurologica, Università degli Studi di Brescia

Negli ultimi anni si è sviluppato un forte interesse attorno a questa sindrome, definita in inglese burning mouth syndrome, oggi decisamente più definita dal punto di vista sia clinico sia eziopatologico. Secondo il sistema di classificazione dell’International Association for the Study of Pain, per “Burning Mouth Syndrome” (BMS) si intende “un’entità nosologica distinta e caratterizzata dalla presenza di un bruciore persistente nel cavo orale in assenza di lesioni e/o alterazioni locali o sistemiche della mucosa orale”. In Italia, la BMS è nota con termini diversi quali Disestesia orale, Glossodinia, Glossopirosi, Orodinia, Stomatodinia, Stomatopirosi.

La sintomatologia è generalmente caratterizzata da una sensazione di bruciore del cavo orale associata a xerostomia, bocca dolorante, sapore amaro e metallico, formicolio, assenza della percezione dei sapori con disgeusia e/o ipogeusia, sensazione di punture di spillo. In alcuni casi al bruciore, si possono associare altri sintomi come la secchezza delle fauci ed una difficoltà a deglutire. La sintomatologia della BMS può essere talora aggravata dall’assunzione di bevande alcoliche o di cibi piccanti o acidi (peperoncino, limone, pomodoro). Nei casi più gravi e più duraturi, è di frequente riscontro irritabilità, cambiamento delle abitudini alimentari, e depressione. Oltre alla lingua, possono essere affetti da tale sindrome anche guance, palato e labbra (Heckmann SM et Al., Pain 2001).

La BMS rappresenta una patologia molto comune: i dati osservati in studi recenti sulla sua prevalenza variano da 0,7% a 3,7%. Si riscontra più frequentemente tra il quinto e sesto decennio di vita. Non esiste segnalazione di casi in età pediatrica o adolescenziale. Colpisce prevalentemente le donne in età peri e post-menopausale con un rapporto stimato mediamente intorno a 1:7. La sindrome sembra persistere in media dai 2 ai 3 anni. Nell’eziologia della BMS sono stati chiamati in causa svariati fattori sistemici e locali (Tabella 1). In alcuni pazienti è possibile identificare una o più cause ed in questi casi si parla di una forma secondaria, ma nella maggior parte dei casi la malattia rimane idiopatica. Per questa ragione, alcuni autori identificano una forma primaria da una forma secondaria ma su questo non vi è un accordo ampio.


Infatti, secondo altri autori, la sindrome della bocca urente riconosce fattori scatenanti locali e sistemici quali deficienze nutrizionali, cambiamenti ormonali dovuti alla menopausa, infezioni locali, lesioni da protesi incongrua, xerostomia, reazioni da ipersensibilità, trattamenti farmacologici ed infine patologie sistemiche come il diabete mellito. Secondo altre ipotesi, la BMS rappresenta una forma orale di “dolore fantasma” dovuta ad una lesione delle vie del gusto con conseguente danno al sistema somatosensoriale della lingua. Secondo altri autori la patogenesi della malattia sarebbe da ricondurre ad alterazioni sensoriali a livello periferico. Infatti, alcuni recenti studi bioptici hanno evidenziato una bassa densità e una degenerazione assonale delle fibre nervose epiteliali suggerendo che la BMS potrebbe essere una neuropatia delle fibre sensoriali trigeminali. Non sorprende, alla luce di questi dati, che altri studi abbiano riportato un’anomalia nella densità e nell’attivazione dei recettori del dolore nella mucosa orale. Vista la maggiore frequenza della BMS nel sesso femminile in postmenopausa, è stato a lungo studiato il legame con il deficit estrogenico. Un’associazione tra variazioni dell’assetto estrogenico, alterata funzione delle ghiandole salivari (con modificazioni qualitative e quantitative della saliva) e presenza di bruciore orale è stata osservata in alcune pazienti, ma questi dati non sono stati sempre confermati (Forssell H. et Al., Pain 2002; Lauria G. et Al., Pain 2005; Gurvits G.E. et Al., World J Gastroenterol., 2013).

Nella valutazione clinica della BMS i potenziali fattori eziologici non devono essere esclusi a priori e l’approccio diagnostico deve essere quanto più possibile approfondito. L’esame obiettivo della cavità orale spesso non è sufficiente e deve essere supportato da esami di laboratorio quali: biopsia, esami colturali, analisi della saliva, test allergici ed esami ematologici. Per quanto riguarda i fattori eziologici locali è necessario annoverare l’assunzione di determinati cibi e farmaci, trattamenti odontoiatrici recenti, presenza di protesi incongrue, la cui collocazione in bocca è correlabile temporalmente alla comparsa dei sintomi. Anche le allergie alimentari e/o a materiali estranei sono possibili fattori locali e tra questi sono da considerare l’allergia da contatto ai componenti acrilici di protesi mobili o ai materiali utilizzati in odontoiatria conservatrice. Non esiste un trattamento specifico e risolutivo della BMS. Di volta in volta per ogni singolo paziente vanno individuati i fattori causali e quindi l’approccio terapeutico deve essere consequenziale. Molti farmaci sono indicati nel trattamento della BMS (Tabella 2) anche se non vi sono linee guida di trattamento univoche.


Il trattamento farmacologico di prima scelta è basato sulla somministrazione di antidepressivi triciclici come l’amitriptilina, antiepilettici come la carbamazepina, il clonazepam e antidepressivi serotoninergici, come il trazodone. Gli effetti degli antidepressivi triciclici nel diminuire il dolore cronico, indicano che, a bassi dosaggi, questi farmaci agirebbero come analgesici (aumento della concentrazione di monoamine analgesiche nel sistema nervoso centrale) analogamente ad alcune benzodiazepine, anch’esse utilizzate comunemente nel trattamento della BMS.

Diversi studi hanno valutato gli effetti del clonazepam a bassi dosaggi in pazienti con BMS: è emersa una remissione completa o parziale della sintomatologia in circa 2/3 dei pazienti esaminati. Sebbene il clonazepam possa esercitare il suo effetto positivo sulla sintomatologia orale attraverso un’azione ipnotico-sedativa, questa eventualità sembra essere improbabile, dal momento che il massimo effetto viene generalmente osservato a bassi dosaggi. In virtù delle evidenze a favore del fatto che la BMS sia una neuropatia, sono stati proposti negli ultimi anni, con risultati già positivi, trattamenti con il Gabapentin e il Pregabalin. Entrambi esplicano la loro azione attraverso due principali meccanismi. Il primo è legato all’attivazione della GAD (acido glutammico decarbossilasi), enzima che degrada l’acido glutammico in GABA, ottenendo una riduzione del neurotrasmettitore eccitatorio (glutammato) e un aumento di quello inibitorio (GABA). Un secondo punto di attacco di questi farmaci consiste nella capacità di legarsi alla sub-unità proteica alfa2delta, legata al recettore NMDA producendo un ostacolo alla penetrazione intracellulare degli ioni Ca++ che svolgono un ruolo fondamentale nei fenomeni di depolarizzazione e trasmissione degli stimoli nel dolore neuropatico (Zakrzewska J.M. et Al., The Cochrane database of systematic reviews, 2005; Vorobeychik Y., et Al., CNS Drugs, 2011). Sono stati segnalati successi terapeutici con la somministrazione di acido alfa-lipoico (ALA) e del palmitoiletanolamina (PEA). L’acido alfa-lipoico è considerato un potente antiossidante degli enzimi mitocondriali, sale trometamolo dell’acido tioctico, abitualmente somministrato ai pazienti diabetici nella terapia delle sindromi algiche correlabili a polineuropatie di tipo diabetico. L’acido alfa-lipoico è capace di incrementare i livelli di glutatione intracellulare e di eliminare i radicali liberi. Il PEA è una sostanza con proprietà analgesiche ed antinfiammatorie.

L’efficacia terapeutica è legata al controllo che la aliamide esercita sulla degranulazione mastocitaria. In sintesi, la sostanza attiva agisce come substrato per la lipasi riducendo la liberazione delle prostaglandine garantendo così una maggior disponibilità di aliamide (sostanza endo-cannabinoide). Grazie a questa azione, diversi studi hanno evidenziato un’azione analgesica in diverse condizioni associate a dolore neuropatico (Biasiotta A. et Al., Eur J Pain Suppl., 2010). Infine, un altro composto utile nella gestione della BMS è la capsaicina. La capsaicina agisce principalmente sui neuroni sensitivi primari con velocità e caratteristiche delle fibre A-delta e C. La forma farmaceutica clinicamente più impiegata è la crema (0,025%-0,075%) indicata per il dolore neuropatico della pelle e della mucosa orale. In Italia, ad oggi, è possibile reperire il capsico in polvere (contenente non meno dello 0,4% di capsaicina) oppure il capsico oleoresina. I preparati contenenti capsaicina, in commercio attualmente in Italia, sono creme e cerotti, indicati per gli stati dolorosi di origine articolare e muscolare (Vorobeychik Y., et Al., CNS Drugs, 2011).

  • Heckmann SM, Heckmann JG, HiIz MJ, Popp M, Marthol H, Neundörfer B, Hummel T. Oral mucosal blood flow in patients with burning mouth syndrome. Pain. 2001 Feb 15;90(3):281-6. PubMed PMID: 11207400.
  • Forssell H, Jääskeläinen S, Tenovuo O, Hinkka S. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain. 2002 Sep;99(1-2):41-7. PubMed PMID: 12237182.
  • Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, Sapelli P. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain. 2005 Jun;115(3):332-7. PubMed PMID: 15911160.
  • Gurvits GE, Tan A. Burning mouth syndrome. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2013;19(5):665-672. doi:10.3748/wjg.v19.i5.665.
  • Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD002779. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 18;11:CD002779. PubMed PMID: 15674897.
  • Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, Chen L. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1;25(12):1023-34. doi: 10.2165/11596280-000000000-00000. Review. PubMed PMID: 22133325.
  • Biasiotta, S. La Cesa, C. Leone, G. Di Stefano, A. Truini and G. Cruccu. EFFICACY OF PALMITOYLETHANOLAMIDE IN PATIENTS WITH PAINFUL NEUROPATHY. A CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGICAL OPEN STUDY. PRELIMINARY RESULTS. European Journal of Pain Supplements 2010 April 4(1):77-77 Version of Record online: 6 JAN 2012 DOI: 10.1016/S1754-3207(10)70270-4
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