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Numero 2 Novembre 2017

Dolore cronico e neuropatico

Sonno e Dolore

Pierluigi Innocenti

Presidente ASSIREM, Associazione Scientifica Italiana per la Ricerca e l’Educazione nella Medicina del Sonno

Trascorriamo un terzo della nostra vita dormendo ma, nonostante le numerose ricerche degli ultimi decenni non abbiamo una risposta esaustiva del perché dormiamo. Da sempre oggetto di grande interesse da parte di filosofi, scrittori, religiosi, pittori, psicologi, scienziati, il sonno è stato diversamente interpretato e non sempre con connotazioni positive. Esiodo, filosofo del VII secolo a.C. definiva il sonno fratello della morte, Edison, l’inventore della lampadina, lo considerava un momento di vita perso, per i più ha rappresentato solo un momento necessario al recupero delle forze fisiche.

Il sonno è comunque un elemento fondamentale per la salute e la qualità della vita. Una notte insonne ha come conseguenze il giorno seguente faticabilità, sonnolenza, deficit di concentrazione e di memoria, irritabilità, ridotta performance a scuola e sul lavoro. Una insonnia cronica ha importanti ripercussioni sulla salute, infatti favorisce lo sviluppo delle malattie metaboliche (diabete ed obesità), delle patologie cardiocircolatorie quali insufficienza cardiaca, aritmie, infarto, ictus, ipertensione, delle patologie psichiatriche come ansia e depressione, peggiora il decorso delle malattie neurodegenerative quali la demenza, aumenta l’infiammazione cronica, riduce l’aspettativa di vita.

Gli studi scientifici degli ultimi decenni, possibili solo dopo che lo psichiatra tedesco Hans Berger ha effettuato la prima registrazione elettroencefalografica nel 1929, hanno permesso di stabilire che dormire non è una condizione passiva e stabile, ma si caratterizza per l’alternarsi ciclica di fasi Non-REM, prevalenti nella prima fase della notte, e fasi REM, acronimo di Rapid Eye Movement (Eugene Aserinsky and Nathaniel Kleitman, Science, 1953).

Nella fase Non-Rem, a sua volta suddivisa in tre stadi (1, 2 e 3) a seconda della profondità del sonno, prevale all’EEG una attività di onde lente sincrone, mentre nella fase REM il tracciato è desincronizzato, come in condizione di veglia, il metabolismo cerebrale è aumentato, a significare la presenza di una intensa attività cerebrale. Un ciclo completo Non REM-REM dura circa 90 minuti e durante la notte i cicli si ripetono circa 4-5 volte.

Nel sonno avvengono numerosi processi che sono essenziali per un normale funzionamento sia fisico che mentale. Innanzi tutto la selezione ed il consolidamento della memoria (Vorster, A.P., Born, J., Neurosci. Biobehav. Rev. 2014): durante il sonno profondo vengono rielaborate le informazioni immagazzinate nella memoria a breve termine dell’ippocampo, selezionate quelle più importanti che vengono trasferite nella memoria a lungo termine della neocorteccia. Questo processo si associa ad una riduzione delle sinapsi cerebrali (downloading sinaptico), condizione indispensabile per l’acquisizione di nuove informazioni il giorno seguente (Tononi, G., Cirelli, C., Sleep Med. Rev. 2006). Inoltre il cervello viene ripulito dalle scorie tossiche accumulate di giorno attraverso un allargamento degli spazi gliolinfatici (Maiken Nedergaard, Science 2013): non dormire a sufficienza aumenta l’accumulo di queste sostanze, tra cui la ß-amiloide che favorisce lo sviluppo di patologie neurodegenerative quali l’Alzheimer.

Anche la rigenerazione dei tessuti danneggiati è molto più efficace e rapida durante il sonno e le ferite chirurgiche tendono a guarire prima. Numerose sono le variazioni del sistema endocrino, in particolare nel sonno vengono secreti ormoni indispensabili per lo sviluppo psicofisico, quali l’ormone della crescita (GH), viene secreta la leptina che regola il nostro senso di sazietà: non dormire favorisce anche l’obesità (Eve Van Cauter, Eur J Endocrinol 2008).

Quando il sonno è insufficiente per qualità o quantità ed è percepito come non ristoratore, si parla di insonnia.

Diverse sono le condizioni che possono causare una riduzione qualitativa o quantitativa del nostro sonno, tra queste il dolore è una delle più frequenti.

Fino alla seconda edizione della classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD II, 2005), quando il dolore era la principale causa dell’insonnia, quest’ultima veniva considerata secondaria al dolore. Con l’ICSD III non si parla più di insonnia secondaria perché si è riconosciuto che l’insonnia, indipendentemente da possibili cause che l’hanno determinata, sviluppa poi un andamento indipendente e può persistere anche quando la causa scatenante si è risolta. Si parla quindi di condizioni di comorbidità ed è noto che molto spesso non solo una patologia può essere causa di insonnia, ma l’insonnia stessa funge poi da fattore aggravante della condizione che l’ha determinata. Questo è particolarmente vero nel rapporto tra sonno e dolore, due delle condizioni più frequenti nella popolazione generale. Si stima che nei paesi Europei 1/5 della popolazione soffra di dolore cronico (Ohayon MM, J Psychiatr Res 2005), mentre l’insonnia cronica si riscontra in circa il 10-15% della popolazione (National Institutes of Health. Sleep. 2005).

Tra le condizioni dolorose croniche che più spesso si associano ad un disturbo del sonno abbiamo le patologie reumatiche (osteoartrite, artrite reumatoide, fibromialgia, low back pain), patologie neurologiche (dolore neuropatico, sclerosi multipla, cefalea), dolori viscerali (ulcera duodenale, sindrome del colon irritabile), dolore oncologico, dismenorrea. Anche un dolore acuto può essere causa di insonnia, ma generalmente è di tipo transitorio e si risolve trattando il dolore. Al contrario, nel dolore cronico il disturbo del sonno tende a persistere ed a sviluppare un andamento indipendente.

Secondo il modello delle 3P di Spielman (vedi figura) (Spielman A. J. et al., Psychiatr. Clin. North Am., 1987b), l’insonnia riconosce tre fattori che possono determinare la sua comparsa e la sua persistenza nel tempo. Esistono fattori Predisponenti, quali età, genere, familiarità, caratteristiche individuali, che ne favoriscono l’insorgenza; fattori Precipitanti, come stress, lutti, preoccupazioni, malattie che causano il manifestarsi dell’insonnia; fattori Perpetuanti, come comportamenti e credenze disfunzionali, che ne determinano la cronicizzazione.

Il dolore può rappresentare non solo il fattore scatenante dell’insonnia, ma anche il fattore perpetuante che contribuisce in modo significativo al persistere del disturbo. Le interferenze che il dolore ha sul sonno sono molteplici e ne modifica in modo significativo molti parametri (Mease P. J Rheumatol Suppl 2005). Si può avere una riduzione quantitativa, con difficoltà ad addormentarsi (aumento di latenza), così come una difficoltà a mantenere il sonno con aumento dei risvegli infrasonno e quindi una ridotta efficienza del sonno. Una riduzione del sonno profondo (stadio3 N-REM) e della fase REM, un aumento dei microrisvegli (arousals) e del CAP rate (Rizzi M. et al, J Rheumatol, 2004), sono tutti indici di un peggioramento qualitativo del sonno. A sua volta l’insonnia esercita un effetto negativo sul dolore, infatti è dimostrato che ne aumenta la percezione, ne riduce la tolleranza, favorisce la sensibilizzazione centrale e riduce gli effetti della modulazione discendente, ne peggiora il vissuto (Menefee L. et al., Clin J Pain, 2000, Affleck G. et al., Pain 1996).
Appare chiaro che tra sonno e dolore vi sia un rapporto bidirezionale che condiziona sia la gravità che l’evoluzione a distanza di entrambe le condizioni. È quindi sempre necessario nei casi di comorbidità effettuare un trattamento specifico sia del dolore che dell’insonnia.

Per l’insonnia diverse sono le possibilità terapeutiche, sia esse educazionali, farmacologiche, psicoterapiche. Innanzitutto vanno messe in atto quelle regole che aiutano un buon sonno e che sono indicate generalmente come igiene del sonno. Non raramente si hanno comportamenti e stili di vita che interferiscono con il sonno e che sono alla base della cronicizzazione dell’insonnia. È quindi necessario educare i pazienti a riconoscere l’importanza del sonno e a rispettarne le regole.
Numerose sono anche le terapie farmacologiche (prodotti che favoriscono il rilassamento, melatonina, benzodiazepine, antidepressivi, neurolettici di nuova generazione, ecc.) che vanno attentamente valutate sul singolo paziente in base al tipo di insonnia (iniziale, centrale o terminale), alla sua gravità, all’utilizzo di altre sostanze, alla presenza di comorbidità. Nel caso di comorbidità tra sonno e dolore possono essere indicate quelle sostanze che possono agire favorevolmente su entrambe le condizioni (es.: antiepilettici e antidepressivi).
La terapia farmacologica va comunque personalizzata perché ciò che chiamiamo genericamente insonnia si manifesta con diversi quadri clinici e la risposta al trattamento può variare da paziente a paziente.
Anche la psicoterapia cognitivo comportamentale si è dimostrata efficace sia sul breve che sul lungo periodo ed ha il vantaggio di non presentare effetti collaterali (Irwin M. et al., Health Psychol., 2006, Riemann D. et al., Sleep Med. Rev., 2009). Nella pratica clinica non è ancora molto utilizzata perché necessita di maggior impegno, si debbono effettuare più sedute per diversi mesi e non sono ancora molti i terapeuti che si occupano di questo tipo di trattamento. •

  • ASERINSKY E, KLEITMAN N. Regularly occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena, during sleep. Science. 1953 Sep 4;118(3062):273-4. PubMed PMID: 13089671.
  • Vorster AP, Born J. Sleep and memory in mammals, birds and invertebrates. Neurosci Biobehav Rev. 2015 Mar;50:103-19. doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.09.020. Epub 2014 Oct 7. Review. PubMed PMID: 25305058.
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