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Numero 2 Novembre 2017

Dolore cronico e neuropatico

Mark B. Abelson et al. Neuropathic Pain: The Artifice of Dry Eye. Review of Ophtalmology 5 January 2016.

Giovanni Alessio, Alessandra Sborgia

U.O. Oftalmologia Universitaria di Bari

Il disturbo dell’occhio secco è una condizione ampiamente diffusa nella popolazione mondiale e spesso interferisce negativamente sulla qualità della vita. Comunemente tale condizione è attribuita a un deficit di secrezione della ghiandola lacrimale, a una ridotta funzionalità delle ghiandole di meibomio o alla coesistenza di entrambe le condizioni. In alcuni casi vi è associazione con anomalie del sistema immunitario, come nella sindrome di Sjögren.

È noto a tutti come “l’occhio secco” racchiuda nelle sue manifestazioni una serie di sintomi anche estremamente differenti fra loro quali sensazione di corpo estraneo, bruciore, secchezza, irritazione, aumento della lacrimazione ed anche dolore. La differente sintomatologia si accompagna spesso anche a un’imprevedibile risposta alla terapia. Vi sono pazienti che traggono beneficio dal semplice utilizzo di sostituti lacrimali, altri che non rispondono nonostante l’impiego di approcci terapeutici più completi.

I disturbi del dolore sono generalmente raggruppati in due categorie: dolore nocicettivo e dolore neuropatico, entrambi possono essere coinvolti nell’occhio secco. Il dolore nocicettivo è di solito transitorio ed è il risultato di danni e infiammazioni tissutali. In caso di occhio secco, vari insulti possono causare danni alla superficie oculare, tra cui infezioni, infiammazioni, traumi, condizioni ambientali avverse, anomalie dell’anatomia oculare ed elevata osmolarità della lacrima. Il dolore neuropatico è definito come “un dolore che insorge come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interferisce con il sistema somatosensoriale” ed è frequentemente cronico. Nell’occhio secco, i fattori di innesco del dolore nocicettivo e neuropatico possono essere uguali ma la differenza è che questi stimoli possono portare a cambiamenti transitori o persistenti nel fenotipo dei neuroni sensoriali.

A differenza di tutti gli altri sistemi sensoriali che si adattano a ripetute applicazioni di stimoli costanti, quello del dolore è amplificato sia perifericamente (sensibilizzazione periferica) sia centralmente (sensibilizzazione centrale).

La stimolazione continua determina una modulazione dei parametri di normalità, con conseguente variazione della soglia di attivazione. Se la soglia di attivazione è troppo alta, il sistema diviene relativamente insensibile all’insulto esterno e il film lacrimale potrebbe essere sottile, interferire con la capacità visiva e vi potrebbe essere esposizione della superficie oculare sottostante. Se invece, la soglia di attivazione fosse troppo bassa, l’allarme biologico sarebbe innescato troppo prematuramente, generando sintomi simili a quelli accusati in condizione di occhio secco ma con un normale film lacrimale. La presenza di un quadro infiammatorio può abbassare la soglia di attivazione.

Questi circuiti sensoriali anomali, sono considerati sensibilizzati. La conseguente modifica fenotipica, con riduzione delle soglie di attivazione e maggiore eccitabilità, è definita sensibilizzazione periferica. La sensibilizzazione periferica può essere reversibile dopo risoluzione del fattore innescante e normalizzazione dell’infiammazione oculare.

Se il danno della superficie oculare persiste o se la cascata infiammatoria non s’interrompe, possono verificarsi cambiamenti nel sistema nervoso centrale (SNC), sensibilizzazione centrale, un’ipersensibilità al dolore che può derivare da soglie di attivazione ridotte ed amplificazione anomala di segnalazione al SNC. In risposta ad uno stimolo costante, infatti, le altre risposte sensoriali si adattano, il dolore invece, può essere amplificato. Il segno distintivo della sensibilizzazione centrale è il dolore scollegato dalla patologia periferica in corso. Frequentemente nell’occhio secco i sintomi del paziente non rispecchiano i segni della superficie oculare. Il processo di sensibilizzazione centrale è inizialmente reversibile ma con il tempo può divenire cronico. Per inquadrare in maniera più precisa un paziente affetto da occhio secco è importante riconoscere i fattori che influenzano il dolore neuropatico.

Il modo più semplice per valutare il dolore oculare neuropatico è attraverso l’uso di questionari. Il dolore neuropatico è spesso descritto come bruciore o formicolio ed ha una caratteristica insorgenza spontanea in assenza di stimoli dolorosi (per esempio: allodinia) o ancora un’esagerata risposta a stimoli blandi (per esempio: vento). Nell’approccio diagnostico possono essere di aiuto l’estesiometria e l’analisi con microscopia confocale, in grado di evidenziare alterazioni del plesso sub-basale.
Rilevare la presenza di una componente neuropatica del dolore associato all’occhio secco è utile per definire un approccio terapeutico completo, che comprenda l’uso di agenti protettivi ed antiinfiammatori ma soprattutto di farmaci che agiscano sulla neuropatia. Quest’ampio campo della ricerca offre stimoli interessanti e necessita di ulteriori approfondimenti per la definizione di algoritmi diagnostici e terapeutici.

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