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Numero 2 Novembre 2017

Dolore cronico e neuropatico

Gasparotti R, Padua L, Briani C, Lauria G. New technologies for the assessment of neuropathies. Nat Rev Neurol. 2017 Apr;13(4):203-216.

Giuseppe Lauria

Istituto Neurologico Carlo Besta, Milano

Le neuropatie periferiche sono tra le più comuni patologie neurologiche. Gli obiettivi del processo diagnostico sono identificare natura e sede del danno, per definire in modo adeguato terapie e prognosi. Una neuropatia assonale può essere l’espressione di una patologia infiammatoria o metabolica (ad esempio in una vasculite o nel diabete) o degenerativa (in forme genetiche o idiopatiche) e la sua severità si correla alla disabilità del paziente. Una neuropatia demielinizzante è invece più spesso causata da un danno immunomediato primitivo o secondario ad una malattia sistemica, ma può rappresentare una patologia ereditaria. Lo studio delle conduzioni nervose e l’elettromiografia permettono di ottenere informazioni importanti per differenziare le forme. In alcuni casi, il danno interessa unicamente le fibre nervose di più piccolo calibro con funzione termica e nocicettiva, invisibili allo studio della conduzione nervosa ma analizzabili mediante diversi approcci. La biopsia cutanea è una metodica minimamente invasiva che permette l’analisi quantitativa e morfologica di queste fibre e di quelle a funzione autonomica che innervano ghiandole sudoripare, vasi e muscoli piloerettori. Permette inoltre di studiare le fibre mieliniche nelle neuropatie demielinizzanti immunomediate ed ereditarie. Il quantitative sensory testing analizza la funzione delle piccole fibre definendo la soglia percettiva per stimoli termici e nocicettivi. Queste due tecniche sono state standardizzate per l’applicazione diagnostica nella pratica clinica. Ulteriori metodiche utili per lo studio della funzione delle fibre di piccolo calibro sono specifici potenziali evocati (da stimolo laser, termico, doloroso), la microneurografia che permette di identificare e registrare fibre nervose con selettive funzioni nocicettive e la quantificazione dell’innervazione della cornea in vivo mediante microscopia confocale. I nervi periferici possono essere danneggiati da compressioni, traumi o infiltrazioni. L’identificazione della sede del danno, spesso difficile da definire utilizzando i soli strumenti di neurofisiologia clinica, è oggi possibile in modo attendibile grazie ad innovative tecniche di imaging come la risonanza magnetica neurografica (RMN) e l’ecografia, la cui disponibilità ha permesso negli ultimi anni di migliorare in modo considerevole l’approccio alla diagnosi di alcune patologie dei nervi periferici. RMN ed ecografia sono state applicate con successo in pazienti con lesioni traumatiche di radici e nervi periferici, sindromi da intrappolamento, plessopatie infiammatorie e neuropatie ereditarie ed immunomediate. La RMN ha superato i limiti della risonanza magnetica convenzionale permettendo l’analisi di aspetti morfologici del nervo, come calibro, pattern fascicolare interno e distribuzione del fluido endoneuriale e perineuriale. La disponibilità di macchine ad alta risoluzione con sequenze 3D offre oggi la possibilità di analizzare in modo ideale anche piani obliqui e ricurvi, come è utile nel caso di lesioni dei plessi o di nervi situati in sedi profonde. L’applicazione della diffusion tensor imaging (DTI) ha introdotto ulteriori potenzialità di indagine. La DTI è sensibile a variazioni di piccola entità della microstruttura dei tessuti e consente la misurazione dell’integrità del nervo utilizzando parametri quantitativi come l’anisotropia frazionaria, il coefficiente di diffusione e la diffusività assiale e radiale. In generale, nella RMN i nervi sani sono isointensi ed i fascicoli hanno un’intensità di segnale leggermente superiore a quella del tessuto perineuriale e epineuriale. I nervi patologici assumono una caratteristica iperintensità rispetto ai muscoli ed appaiono ingranditi in modo globale o focale. Queste alterazioni di intensità del segnale riflettono un aumento del contenuto di acqua nello spazio epineuriale come conseguenza del danno della barriera emato-nervo, dell’alterazione del flusso assono-plasmatico, dell’infiammazione e della degenerazione walleriana. Infine, è possibile associare lo studio dei muscoli ed identificare segni precoci di denervazione, che la risonanza magnetica può dimostrare già 24 ore dopo la lesione nervosa, molto prima di quanto sia possibile con l’esame elettromiografico, e monitorarne l’evoluzione nel tempo. L’ecografia è divenuta uno strumento diagnostico fruibile per la diagnosi delle neuropatie periferiche grazie allo sviluppo di sonde ad alta frequenza a costi accessibili. La sua elevata risoluzione spaziale, attualmente inferiore a 1 mm, permette di ottenere immagini dettagliate sulla morfologia (fascicoli, epinevrio, perinevrio) dimensione e rapporti del nervo con le strutture circostanti come muscoli, tessuti molli e vasi. Permette quindi di analizzare anche nervi di piccole dimensione come i nervi digitali. I nervi normali hanno forma rotondeggiante con un tipico aspetto a nido d’ape, in cui piccole aree scure (i fascicoli) contrastano sullo sfondo iperecogeno del perinevrio. In sezione longitudinale, i fascicoli si identificano come linee parallele ipoecogene alternate alle linee iperecogene di perinevrio ed epinevrio. L’ecografia permette di valutare parametri quantitativi, come la sezione trasversale del nervo ed il suo rapporto tra tratti lesionati e risparmiati dal danno. Inoltre, permette di studiare il flusso vascolare intraneurale e le proprietà elastiche del nervo. Queste tecniche innovative offrono oggi la possibilità di indagare in modo più estensivo le strutture del sistema nervoso periferico, adattandosi alle esigenze del paziente per la capacità di ottenere informazioni diagnostiche approfondite e mirate a quesiti clinici specifici.

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