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Numero 1 Maggio 2017

Declino cognitivo

Presbiacusia e declino cognitivo nell’anziano

F. Cocita¹, L. Vernuccio¹, A. Sardella¹, F. Belluzzo¹, F. Inzerillo¹, L. Dominguez¹, V. Giammanco², T. Pastorello², M. Barbagallo¹

1. U.O.C. di Geriatria e Lungodegenza, Dipartimento delle Patologie Emergenti e della Continuità Assistenziale
2. Ambulatorio di Otorinolaringoiatria e Audiologia - Istituto di Medicina del Lavoro, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone

Per presbiacusia si intende una riduzione età dipendente della sensibilità uditiva. Il termine ha tuttavia assunto un significato più ampio, includendo tutte le forme di ipoacusia neurosensoriale nella persona anziana, comprendendo anche le lesioni acquisite da rumore, da sostanze ototossiche, da patologie vascolari etc. La perdita dell’udito nella presbiacusia è progressiva, bilaterale e simmetrica. È una condizione comune nei paesi occidentali, ed interessa circa il 30% degli anziani di età compresa tra 65-85 anni. Oltre gli 85 anni, due persone su tre hanno una perdita della sensibilità uditiva. Negli USA il 43,2% dei soggetti ultrasettantenni ha dichiarato di avere problemi di udito (Zelaya CE et al., NCHS Data Brief. 2015). Nelle sue forme più gravi può portare a sordità permanente ed è una delle più comuni patologie disabilitanti nell’anziano, con importanti risvolti sulla qualità di vita e sul benessere sociale.

L’incidenza della presbiacusia varia ampiamente tra le società ed ha incidenza nettamente superiore nelle civiltà occidentalizzate rispetto a quelle rurali. La presbiacusia è una patologia multifattoriale in cui possono avere un ruolo fattori ambientali (esposizione al rumore cronico, sostanze e farmaci ototossici), endogeni (stress ossidativo, infiammazione cronica), genetici, e la presenza favorente di patologie croniche comuni nelle società industrializzate (aterosclerosi, diabete, ipertensione etc.).
Molti di tali fattori intervengono nella patogenesi di molte patologie neurodegenerative, inclusa la malattia di Alzheimer (AD) (Fortunato S et al., ACTA otorhinolaryngologica italica 2016).

La presentazione clinica della presbiacusia varia da paziente a paziente in base alle diverse combinazioni di cambiamenti cocleari e neurali che si sono verificati nel paziente. Il disturbo è progressivo e spesso i primi ad accorgersi del problema sono i familiari, mentre l’anziano può restarne inconsapevole per molto tempo. La forma più comune di presbiacusia è una sordità neurosensoriale in cui per prima si perde la capacità a distinguere le alte frequenze, (il parlato in ambienti rumorosi, l’ascolto della musica, il suono di un campanello o di un telefono etc.) per poi coinvolgere anche le frequenze medio-alte e poi via via le altre.

La perdita dell’udito riduce le capacità comunicative delle persone anziane, e può contribuire al loro isolamento limitando le opportunità sociali con ricadute importanti sul benessere del soggetto e sulla sua qualità di vita. I pazienti in genere possono avere difficoltà a comprendere il linguaggio parlato velocemente, soprattutto se si trovano in un ambiente in cui parlano più persone o sono presenti rumori di fondo. L’anziano presbiacusico ha quindi difficoltà a conversare con gli amici, ad andare a teatro, ad ascoltare radio e televisione, con conseguente aggravamento dell’isolamento sociale e della perdita di interessi. Molto spesso si instaura un quadro di depressione che peggiora ulteriormente il quadro clinico.
Crescenti osservazioni hanno associato la perdita dell’udito ad una rapida progressione del declino cognitivo con una possibilità molto maggiore nei soggetti ipoudenti di sviluppare un deterioramento delle funzioni cognitive rispetto a soggetti normoudenti. Lin e coll. hanno seguito per 12 anni 639 pazienti anziani senza declino cognitivo, nel Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA). I pazienti sono stati sottoposti a test cognitivi ed ad un esame audiometrico. I soggetti con ipoacusia di grado lieve avevano un rischio doppio di sviluppare un declino cognitivo negli anni successivi e tale rischio diventava tre o cinque volte maggiore in caso di ipoacusia moderata o severa. Il rischio aumentava in maniera esponenziale oltre il valore soglia di i 25dB, oltre il quale per ogni 10dB di aumento nella perdita uditiva vi era un aumento di circa il 20% di rischio di sviluppare demenza (Lin FR et al., Arch Neurol 2011).

iù recentemente Gurcel et al. in uno studio longitudinale di coorte, ha valutato 4.463 soggetti ultrasessantacinquenni in comunità, senza declino cognitivo. Un deficit uditivo è stato riscontrato in 836 di essi. Nei soggetti con problemi uditivi la incidenza di nuovi casi di demenza era maggiore ed il tempo di latenza più breve (10.3 vs 11.9 anni) (Gurgel RK et al., Otol Neurotol 2014).

L’associazione tra perdita uditiva e demenza è poi stata confermata da studi successivi, anche se deve ancora essere dimostrato se la perdita uditiva sia un fattore di rischio modificabile di demenza o se almeno in una parte dei casi possa solamente un marker precoce di declino cognitivo. Diversi ipotesi sono state formulate per spiegare la associazione, ed i diversi meccanismi possono concorrere nello stesso paziente (Figura 1).
Una prima ipotesi è che cause comuni (ad esempio disturbi metabolici, vascolari, fumo, prolungata esposizione al rumore etc.) possano causare una patologia neurodegenerativa, che possa poi essere alla base sia della l’insorgenza della patologia neurosensoriale uditiva che del declino cognitivo (Fortunato S et al., ACTA otorhinolaryngologica italica 2016).

Una altra ipotesi nota come “ipotesi a cascata” suggerisce invece che una deprivazione dell’input uditivo a lungo termine possa avere un impatto sulle funzioni cognitive, sia diretto attraverso un impoverimento delle informazioni che arrivano al cervello; oppure in maniera indiretta, legata al già discusso isolamento sociale e alla depressione conseguenti alla ipoacusia, noti fattori di progressione del declino cognitivo (Lin FR et al., Aging Ment. Health, 2014). Questo meccanismo può inoltre causare un ulteriore circolo vizioso, in quanto il declino cognitivo determina una riduzione della attenzione e della memoria e quindi delle risorse cognitive necessarie alla corretta capacità di comprendere parole e concetti, con una conseguente riduzione della percezione e sensibilità uditiva, che poi a sua volta, può ulteriormente aggravare il declino cognitivo (Fortunato S et al., ACTA otorhinolaryngologica italica 2016, Lin FR et al., Aging Ment. Health, 2014) (Figura 2).

Presbiacusia e declino cognitivo sembrano quindi essere legate da un doppio binario: se infatti da una parte la deprivazione uditiva a lungo termine può avere un impatto negativo sulle prestazioni cognitive, allo stesso tempo le capacità cognitive limitate possono ridurre la percezione uditiva aumentando così gli effetti della perdita dell’udito. Inoltre, in termini di autonomia e autosufficienza, emerge come molti aspetti della vita quotidiana siano legati ad abilità acustiche. La presbiacusia influenza infatti negativamente le capacità motorie, gli aspetti psicologici e soprattutto le relazioni sociali.

È da segnalare che molti pazienti anziani con M. di Alzheimer possono avere una perdita di udito non diagnosticata. A causa del declino cognitivo i pazienti non si lamentano del disturbo uditivo ed i medici e/o le famiglie molto raramente pensano a richiedere una valutazione audiometrica in questi pazienti, attribuendo la scarsa attenzione e partecipazione solo al disturbo cognitivo.
La diagnosi di presbiacusia è un processo molto semplice e poco dispendioso. Una volta esclusa la presenza di eventuali tappi di cerume, che possono essere presenti fino al 30% in alcune casistiche di anziani, e che può facilmente essere rimosso alla visita otorinolaringoiatrica, la diagnosi viene effettuata con l’esame audiometrico, un’indagine facile e non invasivo che necessita solo di pochi minuti.

Seppure risulti una tematica di crescente interesse scientifico, tanto ancora deve essere fatto per potenziare il lavoro di rete tra vari specialisti: otorinolaringoiatra, audiologo, geriatra, internista, neurologo e psichiatra. Infatti solo raramente gli specialisti di declino cognitivo consigliano di valutare la funzione uditiva e/o gli audiologi consigliano di valutare lo stato cognitivo. Nonostante queste solide basi epidemiologiche e fisiopatologiche, in letteratura a tutt’oggi solo pochi dati sono stati pubblicati sulla possibile utilità delle protesi acustiche nel modificare la storia naturale del declino cognitivo. Esiste purtroppo una oggettiva difficoltà nel protesizzare i soggetti anziani, soprattutto se affetti da declino cognitivo. L’utilizzo di protesi acustiche può portare ad un’amplificazione dei rumori di sottofondo determinando, soprattutto nel soggetto affetto da demenza, confusione mentale associata anche ad irrequietezza fino a veri e propri stati di agitazione. Altro fondamentale aspetto è la tempestività della protesizzazione: i soggetti che per molto tempo hanno avuto una scarsa funzionalità uditiva perdono la capacità di decodificare i suoni in quanto l’area cerebrale acustica, non adeguatamente sollecitata, può andare incontro a degenerazione neuronale rendendo inutile ogni tentativo di protesizzazione. Tuttavia è importante che nuovi studi vengano eseguiti in tale direzione, soprattutto nei soggetti con iniziale declino cognitivo. È infatti ipotizzabile, ma ovviamente da dimostrare con ampi studi mirati, non ancora presenti in letteratura, che l’eventuale uso di un apparecchio acustico, favorendo l’aumento degli stimoli uditivi, e della partecipazione e dell’attività sociale nei soggetti anziani ipoudenti, insieme alla possibile attivazione di fenomeni di neuroplasticità e neurogenesi nel loro cervello possa aiutare a prevenire e/o a ritardare il declino della funzione cognitiva. La protesizzazione potrebbe quindi aiutare a migliorare le attività sociali, la sfera emotiva, la comunicazione con un globale impatto positivo sulla cognitività e sulla qualità di vita. •

  • Zelaya CE, Lucas JW, Hoffman HJ. Self-reported Hearing Trouble in Adults Aged 18 and Over: United States, 2014. NCHS Data Brief. 2015 Sep;(214):1-8. PubMed PMID: 26462204.
  • Fortunato S, Forli F, Guglielmi V, De Corso E, Paludetti G, Berrettini S, Fetoni AR. A review of new insights on the association between hearing loss and cognitive decline in ageing. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2016 Jun;36(3):155-66. doi: 10.14639/0392-100X-993. Review. PubMed PMID: 27214827; PubMed Central PMCID: PMC4977003
  • Lin FR, Metter EJ, O’Brien RJ, Resnick SM, Zonderman AB, Ferrucci L. Hearing loss and incident dementia. Arch Neurol. 2011 Feb;68(2):214-20. doi: 10.1001/archneurol.2010.362. PubMed PMID: 21320988; PubMed Central PMCID: PMC3277836.
  • Gurgel RK, Ward PD, Schwartz S, Norton MC, Foster NL, Tschanz JT. Relationship of hearing loss and dementia: a prospective, population-based study. Otol Neurotol. 2014 Jun;35(5):775-81. doi: 10.1097/MAO.0000000000000313. PubMed PMID: 24662628; PubMed Central PMCID: PMC4024067.
  • Lin FR, Albert M. Hearing loss and dementia – who is listening? Aging Ment Health. 2014;18(6):671-3. doi: 10.1080/13607863.2014.915924. PubMed PMID: 24875093; PubMed Central PMCID: PMC4075051.
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