NEURAXPHARM S.p.A Via Piceno Aprutina, 47 - 63100 Ascoli Piceno (AP) Tel. +39 0736 980619

PERIODICO DI DIVULGAZIONE SCIENTIFICA A DIFFUSIONE GRATUITA

Numero 1 Maggio 2017

Declino cognitivo

Demenza vascolare: diagnosi differenziale e terapia

Sara Baldinelli, Chiara Fiori, Mauro Silvestrini

Clinica Neurologica, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università Politecnica delle Marche
Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona

Quando si parla di demenza, il primo pensiero va alla Malattia di Alzheimer (AD), che seppur capofila, non è l’unica condizione di deterioramento cognitivo a dover essere temuta. Oltre alla AD infatti, esistono altre malattie importanti, oltre che per le loro conseguenze, anche dal punto di vista dell’impatto epidemiologico. Tra queste ultime, la forma di demenza responsabile della più elevata percentuale di casi di deterioramento cognitivo insieme alla AD, è rappresentata dalla Demenza Vascolare (VD), responsabile di circa il 20% dei casi di perdita significativa di funzioni cognitive (Gorelick et al., Stroke 2011).
Spesso si pensa alla VD come al “deterioramento cognitivo in paziente con fattori di rischio vascolare”. Non è errato, ma è sicuramente un approccio semplicistico e riduttivo.
La presenza di fattori di rischio vascolare è una condizione necessaria ma non sufficiente per parlare di VD, che in realtà è una condizione caratterizzata da un proprio profilo neuropsicologico e da una tipica storia clinica, che la rendono una entità clinica autonoma e differenziabile dalle altre forme di demenza.
Altro concetto da non dimenticare quando si parla di VD: qualsiasi disturbo cerebrovascolare può determinarla ma, a seconda delle aree cerebrali coinvolte, questa assume un fenotipo clinico differente. A questo riguardo, le espressioni cliniche vengono schematicamente ricondotte a due pattern specifici a seconda che la compromissione sia corticale o sottocorticale (Dichgans & Leyes, Circ Res 2017). Laddove l’evento cerebrovascolare si verifica a livello corticale (es. ictus ischemico nel territorio della arteria cerebrale media), è immediato ricondurre il disturbo neuropsicologico che si osserva alla lesione documentata dalle neuroimmagini.
Il vero problema della diagnosi differenziale si pone nelle forme di VD in cui il danno ha sede sottocorticale. In questo caso i domini neuropsicologici coinvolti sono molteplici, andando a configurare un deterioramento cognitivo polimorfo. Non solo, il danno vascolare sottocorticale è eziologicamente correlato a condizioni quali scarso controllo pressorio e glicemico, responsabili di un danno del microcircolo (tra cui quello delle aree sottocorticali) progressivo e spesso rapidamente ingravescente. Questo rende ragione della caratteristica evolutività della compromissione cognitiva responsabile di questa forma di VD, aspetto che rende necessaria la diagnosi differenziale con la AD.

È sulla base di questi presupposti che nei paragrafi seguenti di questo breve articolo verrà presa in considerazione solo la VD da compromissione sottocorticale, tentando di fornire qualche spunto per renderne agevole la necessaria (e spesso difficile) diagnosi differenziale con altre forme di deterioramento cognitivo.

SIAMO FRUTTO DELLA NOSTRA STORIA

Già dalla raccolta anamnestica è possibile delineare i tratti caratteristici della VD, sia in termini di esordio che di andamento clinico dei disturbi. Come già accennato, sia la VD che la AD hanno un andamento tipicamente evolutivo, seppur in modo diverso (Pohjasvaara et al., Alzheimer Dis Assoc Disord 2003).
Rispetto alla AD la VD ha un esordio meno subdolo, più acuto e presenta un andamento descritto come “a gradini”, in cui periodi di peggioramento clinico si alternano a fasi di stabilizzazione, tratti che rispecchiano il progressivo verificarsi di episodi “micro-ictali”. Nel valutare e nel descrivere la storia naturale della malattia va posta attenzione ai sintomi ed ai segni clinici che spesso si associano alla VD. In primis, i disturbi motori. Nei casi più lievi si assiste ad un rallentamento psicomotorio, che spesso si associa ad una progressiva compromissione della deambulazione, con marcia magnetica e a piccoli passi, caratterizzata da incertezze soprattutto nei cambi di direzione. Questo corredo aspecifico di sintomi inoltre può, nei casi più gravi, esitare in una vera e propria sindrome rigido-acinetica (Baezner et al., Neurology 2008).
Non è raro, inoltre, riscontrare segni piramidali, testimoni di un danno vascolare a livello delle vie motorie cortico-sottocorticali.

IL VOLTO DELLA DEMENZA VASCOLARE. CONOSCERLO PER RICONOSCERLO

affetti da VD e da AD può sembrare sovrapponibile: in entrambi i pazienti si evidenzia un deficit di rievocazione, a cui si associa un disturbo delle funzioni esecutive che comprendono non solo attenzione divisa e sostenuta, ma anche capacità di planning, problem solving e abilità logico-deduttive.

Andando però ad osservare più a fondo, emerge un disturbo qualitativamente differente (Bressler et al., Trends Cogn Sci 2010; Dichgans & Leyes, Circ Res 2017). Nei pazienti affetti da AD si assiste ad una progressiva compromissione del processo di archiviazione delle informazioni, che vengono perdute e che quindi non riescono più ad essere rievocate. Nei pazienti affetti da VD si evidenzia invece un disturbo prettamente esecutivo di recupero di informazioni, che diventa lento e difficoltoso, ma che può essere facilitato da meccanismi di cueing semantico-lessicali. Questo trova il corrispettivo anatomo-funzionale, rispettivamente, nella progressiva degenerazione temporo-mesiale nel primo caso e frontale cortico-sottocorticale nel secondo caso. A riprova di quanto appena affermato, la coesistenza nella AD di sintomi squisitamente corticali (aprassia ideomotoria, afasia e disturbi visuo-percettivi) e nella VD di sintomi da compromissione sottocorticale (rallentamento ideomotorio).
Oltre ad una valutazione neuropsicologica completa, l’iter diagnostico deve sempre prevedere l’esclusione di cause secondarie di deterioramento cognitivo ed uno studio di neuroimaging, volto non solo ad escludere condizioni che possono provocare una quadro demenza-like (come ad esempio un processo espansivo), ma anche a quantificare il danno cerebrale che rende ragione della sindrome dementigena, in termini di leucoaraiosi e di atrofia cerebrale.

Altro dato importante nella pratica clinica: nella VD il Mini Mental State Examination, utilizzato per il monitoraggio longitudinale del grado di compromissione cognitiva, rispetto a quanto accade nella AD, presenta una minore variabilità a fronte di un peggioramento clinico progressivo. Questo in virtù del fatto che, indagando principalmente le funzioni corticali (orientamento spazio-temporale, linguaggio e prassia) può, nel caso di compromissione prevalente sottocorticale, sottostimare il grado di deterioramento cognitivo.

DEMENZA VASCOLARE O NON DEMENZA VASCOLARE: QUESTO È IL PROBLEMA

Quanto detto fino ad ora lascia pensare che la diagnosi di VD sia agevole e semplice. Ma non è cosi, o almeno non sempre. Esistono delle particolari condizioni cliniche che la vanno a mimare, rendendo difficoltoso il suo inquadramento.
In primis, come è ovvio, vanno considerate le forme cosiddette “miste” di deterioramento cognitivo, ovvero quelle forme in cui la AD coesiste con un danno di origine vascolare. In questa condizione i due pattern si sovrappongono e si confondono, creando problemi al clinico. Utile a documentare la presenza di entrambe le patologie, al fine di trattarle entrambe già dalle prime fasi di malattia, è l’esame neuropsicologico.

Altra condizione che rende altrettanto difficoltosa la diagnosi differenziale: l’idrocefalo normoteso. In questa condizione, così come nella VD, possono coesistere deterioramento cognitivo prevalentemente sottocorticale associato ad incontinenza urinaria e disturbo della deambulazione (con marcia a piccoli passi ed a base allargata, bradicinesia ed incertezze in particolare nei cambi di direzione).
Utile nella diagnosi differenziale, oltre che lo studio di neuroimaging e l’anamnesi per fattori di rischio vascolare, il trend di sviluppo della triade appena descritta: nell’idrocefalo normoteso i tre sintomi compaiono spesso contemporaneamente, manifestandosi ab initio con un impatto clinico importante. Nella VD invece il deterioramento cognitivo compare per primo e solo in un secondo momento può associarsi ad incontinenza urinaria e disturbo della deambulazione.

LA TERAPIA: BEN OLTRE LA FARMACOLOGIA

Non esiste un farmaco per guarire dalla VD. Esiste però una strategia per cercare di arginare i suoi sintomi e la sua evoluzione.

Compito del medico è quello di individuare e trattare precocemente quelli che vengono considerati i fattori di rischio vascolare (ad esempio ipertensione arteriosa e diabete mellito) e le condizioni che sappiamo associate a disturbi cerebrovascolari globalmente considerati (ne sono due esempi la sindrome delle apnee ostruttive notturne e l’ateromasia carotidea).
Compito del paziente e di chi si occupa di lui è quello di condurre un sano stile di vita evitando quelle cattive (quanto comuni) abitudini che provocano ed accelerano il danno vascolare (quali tabagismo ed eccessiva assunzione di alcolici).

La ricerca scientifica si sta chiedendo se gli anticolinesterasici ad azione centrale e la memantina possano avere una efficacia nel rallentare il declino cognitivo nei pazienti affetti da VD. Le fibre colinergiche della sostanza bianca cerebrale, sembrano essere suscettibili al danno ischemico, fatto che lascerebbe ipotizzare un possibile beneficio dal loro utilizzo. In letteratura non esiste ancora univocità di vedute, per cui ad oggi è ancora dibattuto l’utilizzo di questi farmaci nei pazienti affetti da VD (Ritter et al., Trends Cogn Sci 2015). Dal punto di vista pratico, va ricordato come spesso questi farmaci siano controindicati in pazienti affetti da VD per la presenza di comorbidità quali disturbi del ritmo cardiaco (es. fibrillazione atriale), BPCO ed insufficienza renale cronica. Inoltre, nei pazienti con VD è difficile valutare l’efficacia di questi farmaci in termini di miglioramento funzionale, in quanto spesso oltre ai deficit cognitivi coesistono deficit motori che limitano l’autonomia nelle attività di vita quotidiana a prescindere dal grado di deterioramento cognitivo.

 

  • Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, Launer LJ, Laurent S, Lopez OL, Nyenhuis D, Petersen RC, Schneider JA, Tzourio C, Arnett DK, Bennett DA, Chui HC, Higashida RT, Lindquist R, Nilsson PM, Roman GC, Sellke FW, Seshadri S; American Heart Association Stroke Council, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. doi:
    10.1161/STR.0b013e3182299496. Epub 2011 Jul 21. Review. PubMed PMID: 21778438; PubMed Central PMCID: PMC3778669.
  • Dichgans M, Leys D. Vascular Cognitive Impairment. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):573-591. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308426. Review. PubMed PMID: 28154105
  • Pohjasvaara T, Mäntylä R, Ylikoski R, Kaste M, Erkinjuntti T. Clinical features of MRI-defined subcortical vascular disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2003 Oct-Dec;17(4):236-42. PubMed PMID: 14657788.
  • Baezner H, Blahak C, Poggesi A, Pantoni L, Inzitari D, Chabriat H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Langhorne P, O’Brien J, Scheltens P, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Hennerici MG; LADIS Study Group. Association of gait and balance disorders with age-related white matter changes: the LADIS study. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):935-42. doi: 10.1212/01.wnl.0000305959.46197.e6. PubMed PMID: 18347315.
  • Bressler SL, Menon V. Large-scale brain networks in cognition: emerging methods and principles. Trends Cogn Sci. 2010 Jun;14(6):277-90. doi: 10.1016/j.tics.2010.04.004. Epub 2010 May 20. Review. PubMed
    PMID: 20493761.
  • Ritter A, Pillai JA. Treatment of Vascular Cognitive Impairment. Curr Treat Options Neurol. 2015 Aug;17(8):367. doi: 10.1007/s11940-015-0367-0. PubMed PMID: 26094078.
Questo sito prevede l‘utilizzo di cookie. Continuando a navigare si considera accettato il loro utilizzo. Ulteriori informazioniOK